Приложение N 5. Справка о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов в Пенсионный Фонд Российской Федерации (Форма 3-ПФР)

Приложение N 5

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 27 ноября 2013 г. N 698н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 07.09.2015 N 602н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Excel.

Форма 3-ПФР

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справка

о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов

в Пенсионный Фонд Российской Федерации

от ____________________ N ____________

(дата)

Органом контроля за уплатой страховых взносов _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

в результате ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выявлено у плательщика страховых взносов __________________________________

(полное и сокращенное наименование

__________________________________________________________________________,

организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой

страховых взносов _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес места нахождения организации (обособленного

подразделения)/адрес постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя, физического лица _____________________,

наличие недоимки в размере:

по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный

фонд Российской Федерации:

N п/п	Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам (рублей)
		всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6 + гр. 7 + гр. 8 + гр. 9 + гр. 10 + гр. 11)	в том числе:
			в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов				в результате занижения облагаемой базы для начисления страховых взносов
			на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам		на страховую пенсию	на накопительную пенсию	по дополнительным тарифам
			на страховую пенсию	на накопительную пенсию	ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	на страховую пенсию	на накопительную пенсию	ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ	ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11


	Итого

по страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п	Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов	Сумма недоимки по страховым взносам (рублей)
		всего (гр. 4 + гр. 5)	в том числе:
		всего (гр. 4 + гр. 5)	в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов	в результате занижения базы для начисления страховых взносов
1	2	3	4	5



	Итого

__________________________________________________ _________ ______________

(должность руководителя (заместителя руководителя) (подпись) (Ф.И.О.)

органа контроля за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов