Приложение N 2. Заявление (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Министерством

энергетики Российской Федерации

государственной услуги

по проведению экспертизы

оснований отказа в выдаче

технических условий для подключения

нефтеперерабатывающих заводов

к магистральным трубопроводам

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

исх. N ____, дата

В Министерство энергетики

Российской Федерации

От ____________________________________

(полное и сокращенное наименование

заявителя - юридического лица,

его организационно-правовая форма

или фамилия, имя и отчество

(при наличии)

индивидуального предпринимателя)

адрес: ________________________________

телефон: ____, электронный адрес: ____.

Заявление

Прошу в соответствии с пунктом 26 Правил подключения

нефтеперерабатывающих заводов к магистральным нефтепроводам и (или)

нефтепродуктопроводам и учета нефтеперерабатывающих заводов в Российской

Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации

от 21.12.2009 N 1039, провести экспертизу оснований отказа в выдаче

технических условий для подключения нефтеперерабатывающего завода

__________________________ к магистральному трубопроводу.

Приложение с указанием наименований, реквизитов, количества листов

документов:

1. ...

2. ...

3. ...

"__" _____________ ____ г.

Заявитель

____________________________________________

(физическое или юридическое лицо

или уполномоченный представитель)