Раздел 2. Представительства

Номер строки	Наименование представительства	Место нахождения (адрес)	Код территории места нахождения	Фамилия, имя и отчество (последнее при наличии) руководителя	Номер телефона	Номер факса	Адрес электронной почты	Фактическая численность работников на отчетную дату, человек	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2

Итого	X	X	X	X	X	X	X		X

Руководитель <1> _____________ ____________________

(подпись) (расшифровка

подписи)

Должностное лицо,

ответственное

за составление отчета _____________ ____________________ __________________

(должность) (Ф.И.О.) (номер контактного

телефона)

"__" ________________ 20__ г.

--------------------------------

<1> Общества взаимного страхования вместо данного реквизита указывают реквизит "Директор".