Раздел 1. Общие данные иностранной организации финансового рынка

────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬──────────────

1. Код страны регистрации (по ИСО 3166 альфа-2) │ │ │

────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴──────────────

2. Наименование организации финансового рынка _____________________________

─────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────

3. Вид организации <2> ┌─┬─┐ │4. E-mail организации

│ │ │ │

───────────────────────┴─┴─┴─┴─────────────────────────────────────────────

5. Международный банковский ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

идентификационный код (SWIFT BIC) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

6. Банковский идентификационный код (CODE BIC)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Идентификационный номер налогоплательщика (TIN)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

8. Идентификационный номер в иностранном налоговом органе (GIIN, FATCA ID)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │

────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

9. Дата регистрации в иностранном ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

налоговом органе (ГГГГ.ММ.ДД) │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │

──────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

10. Регистрационный номер в стране регистрации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

──────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

11. Дата регистрации в стране регистрации (ГГГТ.ММ.ДД)│ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │

──────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

12. Адрес организации

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

12a. Дом, улица, квартира/офис, индекс

────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────

12b. Город │12c. Штат/субъект/регион│12d. Страна

│ │

────────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────

13. Представитель организации

────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────

13a. Фамилия │13b. Имя │13c. Отчество

│ │(при наличии)

────────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────

13d. Должность │13e. Рабочий телефон │13f. E-mail

────────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────

14. Контактное лицо

────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────

14a. Фамилия │14b. Имя │14c. Отчество

│ │(при наличии)

────────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────

14d. Должность │14e. Рабочий телефон │14f. E-mail

────────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────

15. Дата сообщения (ГГГГ.ММ.ДД) │16. Отчетный год │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┐│

│ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │ ││

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────┴┬──────────────┴─┴─┴─┴─┴┴─────────────────

Достоверность и полноту сведений │Подпись представителя организации

подтверждаю: │

─────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────

──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬

Всего страниц │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

--------------------------------

<1> Заполняется буквами латинского алфавита.

<2> Вид организации: 01 - кредитная организация, 02 - страховщик, осуществляющий деятельность по добровольному страхованию жизни; 03 - профессиональный участник рынка ценных бумаг, осуществляющий брокерскую деятельность, и (или) деятельность по управлению ценными бумагами, и (или) депозитарную деятельность; 04 - управляющий по договору доверительного управления имуществом; 05 - негосударственный пенсионный фонд; 06 - акционерный инвестиционный фонд; 07 - управляющая компания инвестиционного фонда, паевого инвестиционного фонда и негосударственного пенсионного фонда; 08 - клиринговая организация.

┌─┬─┬─┐

Стр. │ │ │ │ ЛИСТ 2

└─┴─┴─┘

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────