Приложение N 1. Форма заявления о досрочном прекращении правовой охраны товарного знака, знака обслуживания, общеизвестного товарного знака, о прекращению действия свидетельства или свидетельств об исключительном праве на наименование места происхождения товара по заявлению любого лица, кроме правообладателя, в связи с прекращением юридического лица - правообладателя или регистрацией прекращения гражданином деятельности в качестве индивидуального предпринимателя - правообладателя, а также в случае смерти гражданина - обладателя свидетельства или свидетельств об исключительном праве на наименование места происхождения товара

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от ________________________________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)

или полное наименование, адрес места

жительства (места нахождения)

правообладателя(ей), включая

официальное наименование государства,

и ОГРН (для юридического

лица-правообладателя) (при наличии

нескольких правообладателей указываются

данные всех правообладателей)

Адрес для переписки _______________________

(полный почтовый адрес

на территории

Российской Федерации,

фамилия, имя и отчество

(при наличии) или

наименование, а также

(при наличии) номер(а)

телефона(ов), факса

и адрес электронной

почты адресата)

ЗАЯВЛЕНИЕ <1>

Прошу прекратить правовую охрану (действие):

┌─┐

│ │ товарного знака, знака обслуживания Российской Федерации N ____________

└─┘

┌─┐

│ │ общеизвестного в Российской Федерации товарного знака N _______________

└─┘

┌─┐

│ │ свидетельства об исключительном праве на наименование места

└─┘

происхождения товара N ________________

в связи с ________________________________________________________________.

(указываются основание прекращения правовой охраны (действия),

сведения о правообладателе)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю(ем), что моим (нашим) представителем

└─┘

(патентным поверенным) является __________________________________________,

(указывается фамилия, имя и отчество (при наличии) представителя, адрес

места жительства (места нахождения) на территории Российской Федерации,

а также (при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной

почты представителя, срок представительства (последнее - в случае,

если к заявлению не приложена доверенность, подтверждающая права

представителя); если представитель является патентным поверенным,

то дополнительно указывается его регистрационный номер в Реестре

патентных поверенных Российской Федерации)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с данным заявлением.

(заполняется при наличии представителя)

┌─┐

│ │ Настоящим уведомляю(ем) об уплате пошлины за __________________________

└─┘

(указывается юридически значимое действие в соответствии с пунктом 25

Административного регламента)

┌─┐

│ │ Плательщик ____________________________________________________________

└─┘

(указываются плательщик (фамилия, имя и отчество (при наличии)

или наименование) и его идентификатор (по выбору заявителя)

(для физического лица: СНИЛС, ИНН или иной идентификатор,

предусмотренный приказом Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н

"Об утверждении Порядка ведения Государственной информационной системы

о государственных и муниципальных платежах"; для юридического лица:

ОГРН, КПП или иной идентификатор, предусмотренный приказом

Казначейства России от 30 ноября 2012 г. N 19н "Об утверждении

Порядка ведения Государственной информационной системы

о государственных и муниципальных платежах")

┌─┐

│ │ Настоящим подтверждаю(ем), что у заявителя(ей) имеются согласия других

└─┘

субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку их

персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной

службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением

государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение: Документы (копии)

┌─┐

│ │ Документ, подтверждающий полномочия представителя, на ___ л. в ___ экз.

└─┘

(представляется, если заявителем назначен представитель, не являющийся

патентным поверенным)

┌─┐

│ │ Документ, подтверждающий уплату пошлины, на ___ л. в ___ экз.

└─┘

(представляется по собственной инициативе заявителя(ей))

┌─┐

│ │ Иные документы.

└─┘

(перечень возможных к представлению документов ограничен пунктом 15

Административного регламента)

Подтверждаю(ем) достоверность информации, приведенной в настоящем

заявлении.

┌─┐

│ │ Подпись(и)

└─┘

___________________________________________________________________________

(проставляется(ются) подпись(и) правообладателя(ей) - физического(их) лица

(лиц) (при наличии нескольких правообладателей подписи проставляются всеми

правообладателями) или представителя правообладателя(ей)

и указывается(ются) расшифровка данной(ых) подписи(ей)

(фамилия и инициалы))

┌─┐

│ │ Должность

└─┘

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц в случае отсутствия представителя)

(указывается(ются) должность(и) руководителя(ей), проставляется(ются)

его (их) подпись(и) (при наличии нескольких правообладателей подписи

проставляются всеми руководителями правообладателей), указывается

ее (их) расшифровка (фамилия и инициалы))

Печать (для юридических лиц, при наличии)

Дата _______________________