Приложение N 2. Акт безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов (Форма)

АКТ N _____

безвозмездной передачи донорской крови и (или) ее компонентов

от "__" __________ 20__ г.

Организация-поставщик:

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)

на основании решения федерального органа исполнительной власти

(государственной академии наук, органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации или осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья

органа местного самоуправления), в ведении которого находится

организация-поставщик,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)

принятого по заявке на донорскую кровь и (или) ее компоненты

организации-получателя,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс

организации-получателя с указанием наименования федерального органа

исполнительной власти (государственной академии наук, органа

исполнительной власти субъекта Российской Федерации или

осуществляющего полномочия в сфере охраны здоровья органа

местного самоуправления), в ведении которого находится

организация-получатель)

в лице

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя или уполномоченного им лица)

безвозмездно передает донорскую кровь и (или) ее компоненты

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, объем, номера контейнера, группа крови по системе AB0,

резус-принадлежность, антигены эритроцитов)

для

___________________________________________________________________________

(цель использования донорской крови и (или) ее компонентов)

Организация-поставщик Организация-получатель

Руководитель _________________________ Руководитель _______________________

(уполномоченное лицо) (уполномоченное лицо)

___________ _________ ________________ ___________ _________ ______________

(должность) (подпись) (расшифровка (должность) (подпись) (расшифровка

подписи) подписи)

МП МП