Приложение 3. Анкета владельца Квалификационного аттестата

АНКЕТА

ВЛАДЕЛЬЦА КВАЛИФИКАЦИОННОГО АТТЕСТАТА

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Паспортные данные

серия ___________________________ номер ______________________

дата выдачи _____________________ кем выдан __________________

3. Почтовый адрес ____________________________________________

_________________________________ телефон ____________________

(укажите код города)

4. Данные об аттестации

категория: ┌─┐ ┌─┐

└─┘ специалист └─┘ руководитель среднего звена

┌─┐ ┌─┐

└─┘ контролер └─┘ руководитель высшего звена

специализация:┌─┐

└─┘ индивидуальный предприниматель

┌─┐

└─┘ брокерская и (или) дилерская деятельность

и (или) доверительное управление ценными

бумагами

┌─┐

└─┘ деятельность по организации торговли

(фондовой биржи)

┌─┐

└─┘ клиринговая и (или) депозитарная

деятельность или ведение реестров владельцев

именных ценных бумаг

5. Данные о профессиональной деятельности в настоящее время

______________________________________________________________

(наименование организации, являющейся постоянным

местом работы)

______________________________________________________________

(наименование лицензии профессионального участника (фондовой

биржи), выданной организации)

дата, номер лицензии __________ лицензирующий орган __________

наименование должности _______________________________________

должностная категория:

┌─┐ ┌─┐

└─┘ специалист └─┘ руководитель среднего звена

┌─┐ ┌─┐

└─┘ контролер └─┘ руководитель высшего звена

Дата заполнения _________________ Личная подпись

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Ниже этой линии

анкету заполняет руководитель организации

Факт постоянной работы _______________________________________

(Ф.И.О. работника)

в ____________________________________________________________

(наименование организации)

по состоянию на ______________ в указанной должности

подтверждаю.

К квалификации и компетентности указанного лица организация

претензий не имеет.

______________________________

(должность руководителя)

______________________________ ___________________________

(Ф.И.О. руководителя) (подпись руководителя)

М.П.