1. Общие данные об инвалиде (ребенке-инвалиде)

ИПРА инвалида (ИПРА ребенка-инвалида) N ____ к протоколу

проведения медико-социальной экспертизы гражданина

N ____ от "__" ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________

2. Дата рождения: день _____________ месяц _________________ год __________

3. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных

месяцев): ____________

4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес места пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида (ребенка-инвалида),

выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации)

(указываемое подчеркнуть):

4.1. государство: _______________________

4.2. почтовый индекс: _________________________________

4.3. субъект Российской Федерации: __________________

4.4. район: _____________________

┌─┐ ┌─┐

4.5. населенный пункт (4.5.1. │ │ городское поселение 4.5.2. │ │ сельское

└─┘ └─┘

поселение): _______________________

4.6. улица: _______________________________________________________________

4.7. дом/корпус/строение: ____________/______________/_____________________

4.8. квартира: _____________

┌─┐

5. Лицо без определенного места жительства │ │

└─┘

┌─┐

6. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

7. Контактная информация:

7.1. Контактные телефоны: ________________ ________________ _______________

7.2. Адрес электронной почты: _____________________________________________

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета: ________________________