Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия: Ремонт объекта культурного наследия (Рекомендуемый образец)

Руководителю структурного

подразделения <1>

от "__" __________ 201_ г. N ____ Органа охраны,

адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ <2>

о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия

(памятников истории и культуры) народов Российской

Федерации, или выявленного объекта культурного наследия:

Ремонт объекта культурного наследия

-----------------------------------

┌───────────────────────────────────────────────────────┐

Заявитель │ │

└───────────────────────────────────────────────────────┘

(полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя,

отчество - для физического лица)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН/ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес (место нахождения) заявителя:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Субъект Российской Федерации)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │

└─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘

Почтовый адрес заявителя:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └───────────────────────────────────────────────────────────┘

(Индекс) (Субъект Российской Федерации)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │

└─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌─────────────────────┐ ┌────────────────────┐

Контактный телефон: │ │ факс │ │

(включая код города) └─────────────────────┘ └────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────┐

Сайт/Эл. почта: │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────┬─────────────────┐

Лицензия на осуществление │ Регистрационный номер │ Дата выдачи │

деятельности по сохранению ├─────────────────────────┼─────────────────┤

объекта культурного наследия: │ │ │

└─────────────────────────┴─────────────────┘

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение

работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый

государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и

культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного

наследия:

Наименование и категория историко-культурного значения объекта

культурного наследия:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Субъект Российской Федерации)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │

└─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(указать перечень работ <3>)

Заказчиком работ является:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(указать полное наименование, организационно-правовую форму

юридического лица в соответствии с учредительными

документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Субъект Российской Федерации)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(город)

┌─────────────────────────────┐ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐

улица │ │ д. │ │ корп./стр. │ │ офис/кв. │ │

└─────────────────────────────┘ └──┘ └──┘ └──┘

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче

разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):

┌─┐

│ │ выдать лично <4>

└─┘

┌─┐

│ │ направить по почте

└─┘

┌─┐

│ │ направить на электронный адрес

└─┘

Приложение: <5>

┌─┐

│ │ копия договора на проведение авторского надзора в __ экз. на __ л.

└─┘

┌─┐

│ │ копия приказа о назначении ответственного лица

└─┘ за проведение авторского надзора в __ экз. на __ л.

┌─┐

│ │ копия договора подряда на выполнение работ

└─┘ по сохранению объекта культурного наследия в __ экз. на __ л.

┌─┐ проектная документация (рабочая) либо рабочие

│ │ чертежи на проведение локальных ремонтных

└─┘ работ с ведомостью объемов таких работ в __ экз. на __ л.

_________________ ___________ ______________________________________

(Должность) (Подпись) М.П. (Ф.И.О. полностью)