Приложение 4. Акт выездной проверки деятельности эмитента

Для служебного пользования

Экз. N ___________________

Дата составления: "__" _______ 20__ г. Место составления: _______

АКТ ВЫЕЗДНОЙ ПРОВЕРКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЭМИТЕНТА

___________________________________________________________________________

(наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное

наименование (при наличии - сокращенное фирменное наименование),

основной государственный регистрационный номер эмитента;

идентификационный номер налогоплательщика эмитента)

Дата начала выездной проверки: "__" _________ 20__ г.

Дата окончания выездной проверки: "__" _________ 20__ г.

Настоящий акт составлен по результатам ________________________________

(вид выездной проверки)

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование эмитента в именительном падеже (полное фирменное

наименование (при наличии - сокращенное фирменное наименование),

основной государственный регистрационный номер эмитента;

идентификационный номер налогоплательщика эмитента)

проведенной в соответствии с поручением на проведение выездной проверки

от "__" _________ 20__ г. N ______

__________________________________________________________________________.

(отметка о наличии в акте выездной проверки информации, отнесенной

к информации ограниченного доступа (при необходимости)

Акт выездной проверки

(вводная, аналитическая и заключительная части)

Приложения к акту выездной проверки: на __ листах (с указанием перечня

прилагаемых документов (их копий).

Руководитель рабочей группы ___________________________ (инициалы, фамилия)

(подпись)

Члены рабочей группы: ___________________________ (инициалы, фамилия)

(подпись)

___________________________ (инициалы, фамилия)

(подпись)

___________________________ (инициалы, фамилия)

(подпись)

С актом выездной проверки _________________________________ ознакомлен:

(вид выездной проверки)

________________________________________ ______________ (инициалы, фамилия)

(должность уполномоченного представителя (подпись)

эмитента)

"__" _________ 20__ г. М.П. эмитента

Возражения и замечания по акту выездной проверки ______________________

(вид выездной

проверки)

на __ листах прилагаются.

________________________________________ ______________ (инициалы, фамилия)

(должность уполномоченного представителя (подпись)

эмитента)

"__" _________ 20__ г. М.П. эмитента