Приложение N 4. Акт комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности) (Форма ТУ-180)

┌────────┐

Форма ТУ-180 │ │

└────────┘

Утверждена ОАО "РЖД" в 2013 г.

Акт N ________

комиссионного осмотра локомотива ОАО "РЖД"

по случаю возникновения отказа (неисправности)

к договору аренды локомотивов ОАО "РЖД" от "__" ____ 20__ г. N ____

составлен "__" ________ 20__ г.

Настоящий акт составлен в том, что на основании договора аренды локомотивов

от ____ N _______ уполномоченными представителями Сторон в эксплуатационном

локомотивном депо/ремонтном локомотивном депо/специализированном пункте

(ненужное зачеркнуть) ________________________ проведен комиссионный осмотр

(наименование)

локомотива ОАО "РЖД" по случаю возникновения отказа (неисправности):

1. Серия и номер локомотива __________________.

2. Инвентарный номер локомотива (секции локомотива) ____________________.

3. Дата обнаружения неисправности ___________________________.

4. Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя Арендатора,

сдавшего локомотив _______________________________.

5. Депо приписки локомотива ____________________________________________.

6. Дата и вид последнего технического обслуживания или текущего ремонта

локомотива (секции локомотива) _____________________________________.

7. Ремонтное предприятие, производившее последнее техническое

обслуживание или ремонт локомотива (секции локомотива)

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

8. Причина выхода из строя локомотива, с указанием Стороны, по вине

которой наступил случай отказа (неисправности) _______________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

9. Описание характера обнаруженной неисправности и обстоятельства, при

котором она произошла ________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

10. Объем ремонта локомотива ____________________________________________

_____________________________________________________________________.

11. Наименование вышедших из строя деталей, узлов, агрегатов, приборов (с

указанием заводских номеров) _________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

12. Стоимость неисправных (недостающих) узлов и агрегатов

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

13. Место проведения ремонта (восстановления) локомотива

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________.

14. Дата постройки локомотива ________________________.

15. Пробеги локомотива: от постройки _______________________

от КР ______________________________

от СР ______________________________

от ТР-2 ____________________________

от ТР-1 ____________________________

от ТО-3 ____________________________

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Акт составлен в 3-х экземплярах, по одному экземпляру для

эксплуатационного локомотивного депо приписки переданного в аренду

локомотива, Арендодателя и Арендатора.

от Арендодателя: от Арендатора:

_______________ ___________ _______________ ___________

м.п. м.п.