Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы (Форма)

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30,

корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

от ___________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее

- при наличии) или полное

______________________________________

наименование и адрес места жительства,

места нахождения

______________________________________

правообладателя(ей)

Адрес для

переписки ____________________________

┌─┐ ┌─┐

│ │ ОГРН(ОГРНИП) ____________________ │ │ КПП ___________________________

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ ИНН _____________________________ │ │ СНИЛС _________________________

└─┘ └─┘

Заявление

Прошу внести следующие изменения в:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Реестр программ для ЭВМ │ │ Реестр баз данных │ │ Реестр топологий

└─┘ └─┘ └─┘

┌─┐

интегральных микросхем и в │ │ свидетельство

└─┘

свидетельство о государственной регистрации N _____________________________

┌─┐

│ │ Наименование (фамилия, имя, отчество) правообладателя _________________

└─┘

___________________________________________________________________________

(приводится прежнее наименование, Ф.И.О.)

изменено на _______________________________________________________________

(приводится новое или исправленное наименование, Ф.И.О.)

┌─┐

│ │ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) автора

└─┘

___________________________________________________________________________

(приводятся прежние Ф.И.О.)

изменены на _______________________________________________________________

(приводятся новые или исправленные Ф.И.О.)

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ Адрес места нахождения, места жительства │ │ правообладателя │ │ автора

└─┘ └─┘ └─┘

изменен на ________________________________________________________________

(сведения в свидетельство не вносятся)

┌─┐

│ │ Адрес для переписки изменен на

└─┘

___________________________________________________________________________

┌─┐

│ │ Прошу исправить очевидную, техническую ошибку _________________________

└─┘

___________________________________________________________________________

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание

соответствующих сведений)

┌─┐

│ │ Другие изменения ______________________________________________________

└─┘

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем является

└─┘

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; для патентного поверенного также

указывается регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые

действия, связанные с внесением изменений в регистрацию.

┌─┐

Приложение: │ │ 1. Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия

└─┘

представителя, на ___ л. в ___ экз.

┌─┐

│ │ 2. Документы (копии) ______________________________________

└─┘ (Указываются представляемые документы,

количество в них листов и количество

экз.)

Подпись ___________________________________________________________________

(Для физических лиц) (Проставляется подпись и указывается ее

расшифровка)

Должность

___________________________________________________________________________

(Для юридических лиц) (Указывается должность руководителя, проставляется

его подпись, указывается ее расшифровка)

Печать (для юридических лиц при наличии)

Дата подписания заявления (для физических и юридических лиц):

"__" ____________ 20__ г.

┌─┐

│ │ При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые

└─┘

относятся к вносимым изменениям