Приложение N 3. Форма ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины

Приложение N 3

к Административному регламенту

Федеральной службы по интеллектуальной

собственности по предоставлению

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА

О ЗАЧЕТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ ИЛИ ИЗЛИШНЕ

УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (заполняется Федеральной службой					ВХОДЯЩИЙ N по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины
Регистрационный номер заявления:					Дата подачи заявления:
Заявитель (Указывается полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, полный адрес места нахождения юридического лица или места жительства, (согласно учредительному документу) название страны):
Телефон(ы) (с кодом страны)					Телефакс(ы) (с кодом страны)
Представитель:
Адрес для переписки:
Плательщик (указывается Ф.И.О. или наименование) Идентификаторы плательщика, указанные в документе, подтверждающем уплату пошлины: Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	Для российского юридического лица:				Для иностранного юридического лица
ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН: СНИЛС:					КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за ______________________________________________________________________________, (указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины, номер патента и(или) номер пункта приложения к Положению о пошлинах) средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины): в размере ____________ руб. по платежному документу N _____ от ________. Указанная сумма ранее была уплачена
	по заявке N _______________		по патенту N ___________

	по свидетельству N _________			по государственной регистрации распоряжения
исключительным правом N ______________

	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)
за ___________________________________________________________________________ (указать наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина)
Приложение к ходатайству:						Кол-во экз.	Кол-во стр.

	Копия документа, подтверждающего уплату пошлины N
от		(представляется по инициативе заявителя)
Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (с изменениями) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись (Подпись, Ф.И.О. плательщика и дата подписи)

Приложение N 2. Форма документа, подтверждающего согласие субъектов персональных данных, указанных в заявлении, на обработку персональных данных этих лиц Приложение N 4. Форма ходатайства о предоставлении шести месяцев по истечении срока действия исключительного права на товарный знак для подачи заявления