Приложение N 4. Форма документа, подтверждающего согласие на указание сведений об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Приложение N 4

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации

топологии интегральной

микросхемы, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО СОГЛАСИЕ НА УКАЗАНИЕ СВЕДЕНИЙ

ОБ АВТОРЕ В ЗАЯВЛЕНИИ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ

ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ

Дата поступления		В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)
Согласие на указание сведений об авторе в заявлении о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
Заявка N ___________________________________________________ (указывается при наличии регистрационного номера заявки)
на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы
Название: ________________________________________________________
________________________________________________________________________ (указывается в соответствии с графой 1 заявления о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы)
Правообладатель (и) (заявитель (и) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства физического лица, наименование, место нахождения, основной государственный регистрационный номер (ОГРН) и идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) юридического лица) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Подтверждаю согласие на указание обо мне, как авторе, следующих сведений в графе 5А заявления на государственную регистрацию данной топологии интегральной микросхемы
5А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии):
Дата рождения: число:	месяц:		год:	Гражданство:
Автор согласен с обработкой указанных персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги, и в течение срока действия исключительного права на регистрируемый объект.
Место постоянного жительства, включая указание страны:

Краткое описание творческого вклада автора в создание регистрируемой топологии:

Подпись автора:

Подпись должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов.
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
(От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована с указанием фамилии и инициалов и даты подписания заявления.)

Приложение N 3. Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных Приложение N 5. Форма ходатайства о внесении в заявку изменений, относящихся к сведениям о правообладателе и (или) об авторе и в том числе, к наименованию (для юридического лица) или имени правообладателя (для физического лица), его месту нахождения или месту жительства, имени автора, адресу для переписки