Приложение N 3. Форма документа, подтверждающего согласие на обработку персональных данных

В Федеральную службу

по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993,

Российская Федерация

Название интегральной микросхемы с регистрируемой топологией

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

N заявки _________________________________________________________

(указывается при наличии регистрационного номера заявки)

Согласие на обработку персональных данных

Ф.И.О. субъекта персональных данных ___________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность субъекта персональных данных, дата

его выдачи и выдавший орган _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных,

предусмотренную частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления Федеральной

службой по интеллектуальной собственности государственной услуги в

соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Мне известно, что в случае отзыва согласия на обработку персональных

данных Федеральная служба по интеллектуальной собственности вправе

продолжить обработку персональных данных без моего согласия в соответствии

с частью 2 статьи 9, пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27

июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Подпись /______________________________________ / Дата _____________

(Ф.И.О. субъекта персональных данных)