Приложение N 15. Форма заявления о выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы

Приложение N 15

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации

топологии интегральной

микросхемы, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СВИДЕТЕЛЬСТВА

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ТОПОЛОГИИ

ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ		ВХОДЯЩИЙ N
(заполняется Федеральной службой		по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
Свидетельство N:		Дата государственной регистрации:
Правообладатель(и) (Указывается парное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)		Адрес электронной почты:
Представитель:

Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации топологии интегральной микросхемы
Название:

	Уплачена государственная пошлина согласно подпункту 7 пункта 1 статьи 333.30
Налогового кодекса Российской Федерации
Сведения о плательщике (указывается Ф.И.О. физического лица или наименование юридического лица) Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
Для российского юридического лица: ИНН: КПП: Для российского физического лица: ИНН:		Для иностранного юридического лица КИО (если имеется): КПП (если имеется): Для иностранного физического лица: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика:
СНИЛС: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность плательщика: (Заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)
Приложение(я) к заявлению:				Количество экземпляров	Количество страниц

	документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
(представляется по инициативе заявителя)

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных заявителя

	документ, подтверждающий согласие на обработку персональных
данных представителя:
	не являющегося патентным поверенным		являющегося
патентным

	другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (От имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов и указана дата подписания заявления)

Приложение N 14. Форма ходатайства о предоставлении льготы по уплате государственной пошлины Порядок государственной регистрации топологии интегральной микросхемы