Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в приказ территориального органа Росприроднадзора об установлении предельно допустимых выбросов

Руководителю территориального органа

Федеральной службы по надзору

в сфере природопользования

____________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

о внесении изменений в приказ территориального

органа Росприроднадзора об установлении предельно

допустимых выбросов

Наименование юридического лица/Ф.И.О. (отчество при наличии)

индивидуального предпринимателя ___________________________________________

___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма юридического лица ___________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

Место государственной регистрации/место жительства ________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения __________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

просит внести изменения в приказ территориального органа Росприроднадзора

об установлении ПДВ от ___________ N ___________

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложение: документы на ________ л. в ___ экз.

Руководитель/

индивидуальный предприниматель __________________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.