Дорожная ведомость

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Срок доставки истекает │

│"__" _______ 197_ г. │

├──────────┬──────────┐ Московская ж.д. (N 18) │

│N книги │Категория │ ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ А 264024 │

│прибытия │перевозки │ │

├──────────┼──────────┤ грузовой скорости │

├──────────┴──────────┴──────────┬───────────────────────────────┤

│Станция отправления Шифр │Станция и дорога Шифр │

│ │назначения │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│Отправитель Шифр │Получатель Шифр │

├────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│Справка Госбанка о центр. расчетах N ____ Счет отправителя N ___│

│в _____________________ учреждении Госбанка гор. _______________│

├───────┬────────┬───────────────┬───────────────────────────────┤

│Коли- │Наимено-│Вес груза в кг,│ Тарифные отметки: │

│чество │вание │определенный │Группа, поз. ____ Схема _______│

│мест │груза │ │Иск. тар. N ___________________│

│ │ ├──────┬────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │отпра-│ жел. │Расчет платежей за _________ км│

│ │ │вит. │ дор. ├───────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ При отправлении │

├───────┼────────┼──────┼────────┼──────────────┬───────┬────────┤

├───────┼────────┼──────┼────────┤ │ Руб. │ Коп. │

├───────┼────────┼──────┼────────┤ │ │ │

├───────┼────────┼──────┼────────┤ │ │ │

│_______│________│______│________├──────────────┼───────┼────────┤

├───────┼────────┼──────┼────────┤ Провозная │ │ │

│ │ Итого │______│________│ плата........│ │ │

├───────┴────────┴──────┴────────┤ ├───────┼────────┤

│ │ Проводник....│ │ │

│Взыскано при отправлении _______│ Хладотранс- ├───────┼────────┤

│ (сум- │ порт.........│ │ │

│_____________________________ ├──────────────┼───────┼────────┤

│ ма прописью) │ Отопление....│ │ │

├────────────────────────────────┤ ├───────┼────────┤

│Чеком, Товарный кассир │ Погрузка.....│ │ │

│наличными _________ (подпись)│ ├───────┼────────┤

├────────────────────────────────┤ Выгрузка.....│ │ │

│По окончательному расчету упла- ├──────────────┼───────┼────────┤

│тил ___________________________ │ Итого при │ │ │

│ (сумма прописью) │ отправлении │ │ │

├────────────────────────────────┼──────────────┴───────┴────────┤

│Груз получил "__" ______ 19__ г.│ При выдаче │

│По доверенности N __ от _______ ├──────────────┬───────┬────────┤

│19__ г. │Провозн. │ │ │

├────────────────────────────────┤плата.........│ │ │

│Справка Госбанка о центр. расче-│Выгрузка......├───────┼────────┤

│тах N ________________________ │Хранение ├───────┼────────┤

│Расчетный счет получателя N __ │за ____ сут. │ │ │

│__________ в __________ учреж- ├──────────────┼───────┼────────┤

│дении Госбанка гор. __________ │Итого при выд.│ │ │

│_____________ Расписка получа- ├──────────────┼───────┼────────┤

│теля _________________________ │ Всего........│ │ │

│Паспорт серии ______ N _______ │ ├───────┼────────┤

│прописан: гор. _______________ │ При отправл. │ │ │

│ул. __________________________ │ ├───────┼────────┤

│дом N _________ кв. N ________ │ При выдаче...│ │ │

├────────────────────────────────┴──────────────┴───────┴────────┤

├────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────┤

│ Заполняется ФМУ │ │Календарные │

├───────────┬────────────┤ │штемпеля о │

│Шифр │Сетевое │ │времени │

│станции │расстоян. │ │ │

│отправл. │ │ │ │

├───────────┼────────────┤ │ │

│N груза │Расстояние │Приема груза к перевозке │ │

│ │ввоза ├─────────────────────────┼─────────────┤

├───────────┼────────────┤ │Выгрузки │

│Вес в кг │Расстояние │ │груза жел. │

│ │вывоза │ │дор. или │

├───────────┼────────────┤ │подачи под │

│Провозная │Дорога от- │ │выгрузку │

│плата │правления, │ │средствами │

│ │N маршрута, │ │получателя │

│ │расстояние │ │ │

│ │по маршруту │ Прибытия груза │ │

└───────────┴────────────┴─────────────────────────┴─────────────┘