Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии

(для юридического лица)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указываются полное и (в случае, если имеется)

сокращенное наименование, в том числе

___________________________________________________________________________

фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места

нахождения юридического лица - лицензиата)

дубликат лицензии _________________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер и дата документа)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его

порчи)

____________________________________

(наименование должности руководителя

____________________________________ _________ ______________________

юридического лица - лицензиата) (подпись) (инициалы и фамилия)

М.П.