Приложение N 4. Заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление о переоформлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу переоформить ________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, данные документа,

удостоверяющего его личность)

лицензию __________________________________________________________________

(указываются регистрационный номер лицензии и дата)

на осуществление __________________________________________________________

(указывается лицензируемый вид деятельности)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии в соответствии

со статьями 18 и 22 Федерального закона "О лицензировании

отдельных видов деятельности")

___________________________________________________________________________

(указываются новые: или имя, или фамилия, или отчество (в случае,

если имеется) индивидуального

___________________________________________________________________________

предпринимателя, или реквизиты документа, удостоверяющего его личность,

или место его жительства, или место осуществления деятельности,

или перечень выполняемых работ)

Основной государственный регистрационный номер (ОГРНИП) ___________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________

(указываются

наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, наименование органа,

выдавшего документ)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе ________________________________

(указываются наименование,

___________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи документа, наименование налогового органа,

выдавшего документ)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты

указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер и дата документа)

Реквизиты документа(-ов), подтверждающего(-их) наличие у индивидуального

предпринимателя принадлежащих ему на праве собственности или на ином

законном основании зданий и (или) помещений для осуществления заявленных

работ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа (организации),

выдавшего документ)

Соответствующие документы, указанные в статье 18 Федерального закона "О

лицензировании отдельных видов деятельности", а также их опись на __ листах

в 2 экземплярах прилагаются.

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование

лицензирующего органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Достоверность и подлинность представленных документов подтверждаю

Индивидуальный предприниматель ___________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20__ г. М.П.

исх. N _________

тел. ___________