Приложение 2. Заявление о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

Приложение 2

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года N 170-И

"О порядке лицензирования Банком

России клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий"

Список изменяющих документов

(в ред. Указания Банка России от 27.06.2019 N 5179-У)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Исх. N ____________

от "__" ___________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче лицензии на осуществление клиринговой деятельности

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование соискателя лицензии на русском языке)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование соискателя лицензии на русском языке

(в случае если имеется)

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

(номера телефона и факса соискателя лицензии, а также адрес

электронной почты)

___________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии,

дата внесения в единый государственный реестр юридических лиц записи

о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата поставки

на учет в налоговом органе)

Одновременно уведомляем о том, что письменное согласие на обработку

Банком России персональных данных, представленных в документах, прилагаемых

к настоящему заявлению, от физических лиц получено.

Информация (тексты документов), представленная (представленные) на

электронном носителе, прилагаемом к настоящему заявлению, соответствует

информации (текстам документов), представленной (представленным) на

бумажном носителе.

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N	наименование документа	количество листов	количество экземпляров

_______________________________ ____________________ ______________________

(наименование должности лица, (личная подпись) (инициалы, фамилия)

осуществляющего функции

единоличного исполнительного

органа соискателя лицензии)

М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: ______________________________________

(инициалы, фамилия, номер телефона)

Приложение 1. Лицензия на осуществление клиринговой деятельности Приложение 3. Анкета