Приложение 9. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности (рекомендуемый образец)

Исх. N ______________

от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче выписки из реестра лицензий

на осуществление клиринговой деятельности

___________________________________________________________________________

(полное фирменное (при наличии) наименование юридического лица

(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего) физического лица)

___________________________________________________________________________

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном

реестре юридических лиц (место регистрации физического лица)

___________________________________________________________________________

(номера телефонов, факсов)

просит выдать выписку из реестра лицензий в отношении

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование лицензиата)

___________________________________________________________________________

(адрес юридического лица, указанный в едином государственном реестре

юридических лиц, основной государственный регистрационный номер

и (или) его идентификационный номер налогоплательщика)

_____________________________ __________________ __________________________

(наименование должности (личная подпись) (инициалы, фамилия)

лица, осуществляющего

функции единоличного

исполнительного органа

заявителя)

М.П.

Контактное лицо соискателя лицензии: ___________________________________

(инициалы, фамилия, номер телефона)