Приложение 10. Выписка из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности (рекомендуемый образец)

Приложение 10

к Инструкции Банка России

от 11 ноября 2015 года N 170-И

"О порядке лицензирования Банком

России клиринговой деятельности

и порядке ведения реестра лицензий"

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

ВЫПИСКА

из реестра лицензий на осуществление клиринговой деятельности

"__" _________________________

(дата составления выписки)

___________________________________________________________________________

(полное фирменное наименование лицензиата)

1.	Номер лицензии
2.	Дата принятия решения о выдаче лицензии
3.	Наименование органа, выдавшего лицензию
4.	Срок действия лицензии
5.	Состояние лицензии (действует, аннулирована или действие лицензии прекращено по иным основаниям)
6.	Номер и дата решения об аннулировании лицензии (заполняется, если лицензия аннулирована)
7.	Адрес лицензиата, указанный в едином государственном реестре юридических лиц
8.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Номера телефонов, факсов
11.	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адреса электронной почты (при наличии)

______________________________ ___________________ ________________________

(наименование должности) (личная подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.