Приложение N 16. Заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя)

Руководителю ________________________________

(указывается полное наименование

_____________________________________________

территориального органа Росреестра)

Заявление

о предоставлении дубликата лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить ________________________________________________________

(указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется)

отчество,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

дубликат лицензии _________________________________________________________

(указываются номер(а) лицензии(й) и ее (их) дата)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины

___________________________________________________________________________

(указываются наименование, номер и дата документа)

Информацию по вопросам лицензирования прошу направить в электронной форме

по электронной почте: _____________________________________________________

(указывается адрес электронной почты)

Способ получения дубликата лицензии (нужное подчеркнуть):

в форме документа на бумажном носителе:

в лицензирующем органе ____________________________________________________

(указывается краткое наименование лицензирующего

органа)

почтовым отправлением по адресу: __________________________________________

(указывается адрес места нахождения)

в форме электронного документа по адресу: _________________________________

(указывается адрес электронной

почты)

Приложение: испорченный бланк лицензии (предоставляется в случае его порчи)

Индивидуальный предприниматель ___________ ________________________

(подпись) (инициалы и фамилия)

"__" _____________ 20__ г. М.П.

исх. N _________

тел. ___________