Апелляция о несогласии с выставленными баллами (код формы 1-АП)

┌─┬─┐

│ │ │ Регион _______________________________ 1-АП

└─┴─┘ (код формы)

код региона

АПЕЛЛЯЦИЯ

о несогласии с выставленными баллами

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ Предмет │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

код наименование

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата экзамена │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

Образовательная организация участника ГИА:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ОО (наименование ОО)

Пункт проведения экзамена:

┌─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘ ___________________________________________________

код ППЭ (наименование ППЭ)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Све- Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

дения └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

об ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

участ- Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

нике └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ГНА ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Документ, удостоверяющий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

личность └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

серия номер

------------------------------------------------------------------

Прошу пересмотреть выставленные мне результаты ЕГЭ, ГВЭ (нужное

подчеркнуть), так как считаю, что данные мною ответы на задания

были оценены (обработаны) неверно.

Прошу рассмотреть апелляцию

┌─┐ ┌─┐

│ │ - в моем присутствии │ │ - в присутствии лица,

└─┘ └─┘ представляющего мои интересы

┌─┐

│ │ - без меня (моих представителей)

└─┘

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ ______________/__________________________

подпись ФИО

------------------------------------------------------------------

┌──────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────

│ Отметка │

│о принятии│Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│заявления │ должность подпись ФИО

│ ОО │

│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

├──────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────

│Регистра- │

│ция в │Заявление принял: /____________/______________/_____________/

│конфликт- │ должность подпись ФИО

│ной комис-│

│сии │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐

│ │Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘

│ │

│ │ ┌─┬─┬─┬─┐

│ │ Регистрационный номер │ │ │ │ │

│ │ в конфликтной комиссии └─┴─┴─┴─┘

│ │

└──────────┘