Форма НУ-3 МПС России

Утверждена

Инструкцией

о порядке организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

Место для ______________ железная дорога

маркировки диагноза Депо ст. _____________________

год ____

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА

ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКА

ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ

Ф.И.О. _______________________________________________

Год рождения _________________________________________

Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)

Тип локомотива:

Диагноз по диспансерному учету ________________

┌──────────┬──────────────────────────────────────────┬──────────┐

│ Дата │Индивидуальные рекомендации цехового врача│ Подпись │

│ │ по обследованию перед рейсом │ врача │

├──────────┼──────────────────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │

└──────────┴──────────────────────────────────────────┴──────────┘

ВКЛАДЫШ

В "ИНДИВИДУАЛЬНУЮ КАРТУ ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ОСМОТРОВ РАБОТНИКА ЛОКОМОТИВНОЙ БРИГАДЫ"

┌──────┬──────┬───────┬───────────────────────────────────────────┬───────┬─────────────┐

│Дата и│Жалобы│Продол-│ Данные обследования │Отметка│ Подпись │

│время │ │житель-├─────────┬────────┬───────┬──────┬─────────┤о до- ├──────┬──────┤

│медос-│ │ность │Показания│Частота │Артери-│Темпе-│Другие │пуске │Обсле-│Меди- │

│мотра │ │отдыха │приборов │пульса │альное │ратура│признаки │или от-│дован-│цинс- │

│ │ │/ сна │индикации│(уд. / │давле- │тела, │заболе- │стране-│ного │кого │

│ │ │между │паров ал-│мин.) │ние │град. │вания или│нии от │ │работ-│

│ │ │рейсами│коголя в │ │(мм │C │понижен- │рейса │ │ника │

│ │ │ │выдыхае- │ │рт. │ │ной рабо-│ │ │ │

│ │ │ │мом воз- │ │ст.) │ │тоспособ-│ │ │ │

│ │ │ │духе │ │ │ │ности │ │ │ │

├──────┼──────┼───────┼─────────┼────────┼───────┼──────┼─────────┼───────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

└──────┴──────┴───────┴─────────┴────────┴───────┴──────┴─────────┴───────┴──────┴──────┘