Форма НУ-5 МПС России \ КонсультантПлюс

┌───┬───────┬─────────────┬─────────┬─────┬─────────────┬────────────────────────────┐

│ N │Дата и │Фамилия, имя,│Профессия│Год │Причина отст-│ Меры после отстранения от │

│п/п│ время │ отчество │ │рож- │ранения от │ рейса │

│ │осмотра│обследуемого │ │дения│рейса ├──────┬──────┬───────┬──────┤

│ │ │ │ │ │ │Выдан │Госпи-│Взят на│Прочее│

│ │ │ │ │ │ │листок│тали- │диспан-│ │

│ │ │ │ │ │ │нетру-│зиро- │серный │ │

│ │ │ │ │ │ │дос- │ван │учет │ │

│ │ │ │ │ │ │пособ-│ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ности │ │ │ │

├───┼───────┼─────────────┼─────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

├───┼───────┼─────────────┼─────────┼─────┼─────────────┼──────┼──────┼───────┼──────┤

└───┴───────┴─────────────┴─────────┴─────┴─────────────┴──────┴──────┴───────┴──────┘

Утверждаю: Согласовано:

Начальник локомотивного депо Главный врач лечебно -

профилактического учреждения

_________________ (название) _________________ (название)

Ф.И.О. _____________________ Ф.И.О. _____________________

М.П. М.П.

МАРШРУТНЫЙ ЛИСТ

Бригаде в составе: 1. машиниста - инструктора ________________

2. фельдшера (медицинской сестры) _________

3. врача __________________________________

Провести "__" ____ года рейд наркологического контроля по

маршруту:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

(указать станции)

┌──────────────────────┬─────────┬───────────────────────────────┐

│ Ф.И.О. работника │Показания│ Доставлен для медицинского │

│ локомотивной бригады │ приборов│освидетельствования в лечебно -│

│ │индикации│ профилактическое учреждение │

│ │ алкоголя│(какое); заключение по ф. 155/у│

│ │ (каких) │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│1. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│2. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│3. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│4. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│5. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│6. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│7. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│8. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│9. │ │ │

├──────────────────────┼─────────┼───────────────────────────────┤

│10. │ │ │

└──────────────────────┴─────────┴───────────────────────────────┘

Машинист - инструктор подпись ____________________

Фельдшер (медицинская сестра) подпись ____________________

Врач подпись ____________________

Дата: "__" ___________ г. Время