Форма ТУ-6 МПС России

Утверждена

Инструкцией

о порядке организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

КАРТА

РЕГИСТРАЦИИ ПРИЗНАКОВ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ

СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ (СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ)

________________________________ локомотивное депо ___________

(место проведения наркологического контроля)

железной дороги

Я, ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество работника,

проводившего наркологический контроль)

____________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом

(дата)

воздухе: _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)

1. Время и показания прибора (какого) ________________________

2. Время и показания прибора (какого) ________________________

Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на

употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных

веществ (состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее

вписать):

Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки

эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать) ____

__________________________________________________________________

Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость,

слюнотечение _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в сторону ________________________________

Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног

при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, неточность пальце -

носовой пробы и др.) _____________________________________________

__________________________________________________________________

Тремор век, пальцев рук, кончика языка _______________________

Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ _____________

Пульс ________________ АД ____________________________________

Письменные объяснения обследованного: ________________________

__________________________________________________________________

Свидетели: 1. ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

2. ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Подпись медицинского работника,

проводившего осмотр ___________________