Раздел 2. Состав аффилированных лиц

Номер строки	Полное наименование или фамилия, имя, отчество аффилированного лица	ИНН/TIN	ОГРН, ОГРНИП	Место нахождения (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица	Код страны регистрации	Код основания, в силу которого лицо является аффилированным лицом страхового брокера	Дата наступления основания (оснований)	Доля участия аффилированного лица в уставном капитале страхового брокера, процентов	Доля принадлежащих аффилированному лицу обыкновенных акций страхового брокера (для акционерных обществ), процентов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1
2

Должностное лицо, ответственное

за составление отчетности _______________ ___________________

(должность) (Ф.И.О.)

_____________________________ _________________________

(номер контактного телефона) (адрес электронной почты)

Руководитель страхового брокера -

юридического лица ____________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.