Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия исключительного права на промышленный образец и удостоверяющего это право патента (Форма)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

------------------------------------

от _________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

____________________________________

и адрес места жительства

или полное наименование и адрес

____________________________________

места нахождения

патентообладателя(ей)

____________________________________

ОГРН _______________________________

ИНН ________________________________

КПП ________________________________

Заявление

Прошу продлить срок действия исключительного права на промышленный

образец и удостоверяющего это право патента N _____________________________

на: _______________________________________________________________________

(указывается срок, на который испрашивается продление)

Срок действия патента истекает ____________________________________________

(указывается число, месяц, год)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘ поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является патентным

поверенным, то указывается его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с продлением срока действия исключительного права на промышленный

образец и удостоверяющего это право патента.

┌─┐

│ │ Уплачены пошлины:

└─┘

┌─┐

│ │ по п. 1.20.3 приложения к Положению о пошлинах (для патентов, выданных

└─┘

по заявкам, для которых дата подачи установлена до 1 января 2015 г., в

случае подачи заявления в течение пятнадцатого года действия патента)

┌─┐

│ │ по п. п. 1.20.3 и 1.15.1.14 приложения к Положению о пошлинах (для

└─┘ патентов, выданных по заявкам, для которых дата подачи установлена до 1

января 2015 г., в случае подачи заявления в течение шести месяцев, после

истечения пятнадцатого года действия патента)

┌─┐

│ │ по п. ______________________________ приложения к Положению о пошлинах

└─┘ (для патентов, выданных

по заявкам, для которых дата

подачи установлена после

1 января 2015 г.)

Сведения о плательщике

___________________________________________________________________________

(указывается ФИО или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

┌─┐

│ │ Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

└─┘

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер и вид документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность

Серия, номер и вид документа, плательщика:

удостоверяющего личность

плательщика: ______________________________________________________________

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в

целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных

данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на

обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в

Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с

предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии

со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в

настоящем заявлении.

┌─┐

Приложение: │ │ документ(ы), подтверждающий(ие) уплату пошлины

└─┘ (представляется по инициативе заявителя);

┌─┐

│ │ доверенность;

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий согласие на обработку персональных

└─┘ ┌─┐

данных представителя: │ │ не являющегося патентным поверенным

└─┘

┌─┐

│ │ являющегося патентным поверенным.

└─┘

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.

Подпись ____________________________________ Дата ____________

(фамилия, имя, отчество, должность

(последнее - для юридических лиц)

заявителя)