Приложение N 1. Форма отчета о неблагоприятном событии (инциденте)

1. Административная информация

Уполномоченный орган <1>, <2>, <3>

Место для отметки уполномоченного органа

(входящая дата, регистрационный номер)

Адрес уполномоченного органа <1>, <2>, <3>

Дата отчета <1>, <2>, <3>

Регистрационный номер неблагоприятного события (инцидента) (присваивается производителем) <1>, <2>, <3>

Регистрационный номер неблагоприятного события (инцидента) (присваивается уполномоченным органом) <2>, <3>

Другие уполномоченные органы, в которые был направлен отчет

2. Данные о лице, подающем отчет

3. Данные о производителе

Наименование производителя <1>, <2>, <3>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) контактного лица <1>, <2>, <3>

Адрес <1>, <2>, <3>

Индекс <1>, <2>, <3>

Город <1>, <2>, <3>

Телефон <1>, <2>, <3>

Факс (при наличии) <1>, <2>, <3>

E-mail <1>, <2>, <3>

Страна <1>, <2>, <3>

4. Данные уполномоченного представителя (при наличии)

Наименование уполномоченного представителя <1>, <2>, <3>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) контактного лица <1>, <2>, <3>

Адрес <1>, <2>, <3>

Индекс <1>, <2>, <3>

Город <1>, <2>, <3>

Телефон <1>, <2>, <3>

Факс (при наличии) <1>, <2>, <3>

E-mail <1>, <2>, <3>

Страна <1>, <2>, <3>

5. Данные о медицинском изделии

Код вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурой медицинских изделий, применяемой в Евразийском экономическом союзе <2>, <3>

Уникальный код медицинского изделия (Unique device identifier (UDI) (при наличии) <2>, <3>

Наименование медицинского изделия <1>, <2>, <3>

Модель (если применимо) <2>, <3>

Каталожный номер (если применимо) <2>, <3>

Серийный номер (если применимо) <2>, <3>

Номер партии (серии) (если применимо) <2>, <3>

Версия программного обеспечения (если применимо) <2>, <3>

Дата выпуска <2>, <3>

Дата окончания срока годности (если применимо) <2>, <3>

Дата имплантации (только для имплантатов) <2>, <3>

Дата эксплантации (только для имплантатов) <2>, <3>

Длительность имплантации (заполняется в случае, если известна точная дата имплантации или начала эксплуатации) <2>, <3>

Принадлежности и (или) совместно используемые медицинские изделия (если применимо) <2>, <3>

Номер регистрационного удостоверения в едином реестре медицинских изделий, зарегистрированных в рамках Евразийского экономического союза <1>, <2>, <3>

Номер регистрационного удостоверения в национальном реестре зарегистрированных медицинских изделий (при наличии) <2>, <3>

6. Данные о неблагоприятном событии (инциденте)

Дата, когда произошло неблагоприятное событие (инцидент) <2>, <3>

Описание неблагоприятного события (инцидента) <1>, <2>, <3>

Номер отчета медицинской организации-пользователя (если применимо) <2>, <3>

Дата, когда производитель получил информацию о неблагоприятном событии (инциденте) <1>, <2>, <3>

Количество вовлеченных пациентов (если известно) <2>, <3>

Количество вовлеченных медицинских изделий (если известно) <2>, <3>

Место нахождения медицинского изделия в данный момент (если известно) <1>, <2>, <3>

7. Данные о пациенте

Описание проблемы пациента <2>, <3>

Код и термин проблемы пациента в связи с неблагоприятным событием (инцидентом) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) <3>

Страна, где произошло неблагоприятное событие (инцидент) <1>, <2>, <3>

Действия и помощь, оказанная медицинской организацией пациенту <2>, <3>

Вес пациента (кг) (если применимо) <2>, <3>

8. Данные о медицинской организации (если применимо)

Наименование медицинской организации <1>, <2>, <3>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) контактного лица медицинской организации <2>, <3>

Адрес <1>, <2>, <3>

Индекс <2>, <3>

Город <1>, <2>, <3>

Телефон <2>, <3>

Факс (при наличии) <2>, <3>

E-mail <2>, <3>

Страна <1>, <2>, <3>

9. Предварительное заключение производителя (для первоначального/последующего отчета)

Предварительный анализ, проведенный производителем <1>, <2>

Тип неблагоприятного события (инцидента) (код и термин уровня 1 - ISO/TS 19218-1) <2>, <3>

Тип неблагоприятного события (инцидента) (код и термин уровня 2 - ISO/TS 19218-1) <2>, <3>

Начальные корректирующие действия, выполненные производителем <1>, <2>

Предполагаемая дата следующего отчета <1>, <2>

10. Результаты заключительного расследования производителя (для заключительного отчета)

Результаты анализа, проведенного производителем <3>

Оценка неблагоприятного события (инцидента) (код и термин уровня 1 - ISO/TS 19218-2)

Оценка неблагоприятного события (инцидента) (код и термин уровня 2 - ISO/TS 19218-2)

Корректирующие действия по безопасности на местах <3>

Сроки реализации указанных мероприятий <3>

Заключительные комментарии производителя

Количество подобных неблагоприятных событий (инцидентов) <3>