Заявление о факте осуществления (прекращения) работы и (или) иной деятельности (форма)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ

И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего выплату пенсии, _______________________________,

номер телефона ____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в

соответствующем квадрате):

┌─┐ ┌─┐

│ │ осуществляю с ___________, │ │ прекратил(а) с ___________.

└─┘ └─┘

3. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего

заявления, на адрес электронной почты

__________________________________________________________________________.

(адрес электронной почты гражданина)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина	Инициалы, фамилия