Приложение N 17. Форма ходатайства о выдаче дубликата патента на полезную модель

Приложение N 17

к Правилам составления, подачи

и рассмотрения документов, являющихся

основанием для совершения юридически

значимых действий по государственной

регистрации полезных моделей,

и их формам

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 10.11.2020 N 746)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

ФОРМА

ходатайства о выдаче дубликата патента на полезную модель

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ				ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой				по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о выдаче дубликата патента на полезную модель
N патента

Название полезной модели (указывается, если заявителю не известен регистрационный номер патента)


Патентообладатель (правообладатели) (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица или наименование юридического лица (согласно учредительным документам), место жительства или место нахождения с указанием названия страны и ее кода)


Причина выдачи дубликата патента		порча			утрата


	Прошу (просим) выдать дубликат патента на бумажном носителе

Адрес для высылки дубликата



	Пошлина по подпункту ___ приложения N			1		2 к Положению о патентных и иных
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации 2008, N 51, ст. 6170; 2020, N 42, ст. 6639), уплачена Сведения о плательщике (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

	Для российского юридического лица:			Для иностранного юридического лица:
			(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)
	ИНН:					КИО (если имеется):			ИНН или его аналог в иностранном государстве (если имеется):
	КПП:
	Для российского физического лица:				КПП (если имеется):			КПП (если имеется):
	ИНН:			Для иностранного физического лица:
	СНИЛС:				ИНН или его аналог в иностранном государстве:
вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:					СНИЛС (если имеется):
					вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:
						Гражданство (по общероссийскому классификатору стран мира):			Без гражданства

(заполняется, если документ, подтверждающий уплату патентной пошлины, или его копия не прилагается к настоящему ходатайству)
Приложение к заявлению:							Количество экз.		Количество стр.

	доверенность


	копия документа, подтверждающего уплату патентной
пошлины (представляется по собственной инициативе заявителя)

	другой документ (указать наименование документа)

Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации 2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон "О персональных данных") Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных". (заполняется только заявителями по российским заявкам)
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Федеральной службы по интеллектуальной собственности (www.rupto.ru) и Федерального государственного бюджетного учреждения "Федеральный институт промышленной собственности" (www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.
Подпись

Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) патентообладателя или представителя патентообладателя или иного уполномоченного лица, дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее наличии).
При наличии нескольких патентообладателей ходатайство должно быть подписано всеми патентообладателями.

Приложение N 16. Форма ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату патентной пошлины или излишне уплаченной суммы патентной пошлины Требования к документам заявки на выдачу патента на полезную модель