Приложение 1. ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛУЧЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ БАНКА РОССИИ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ ИЛИ ПРЕДОПЛАЧЕННЫХ ФИНАНСОВЫХ ПРОДУКТОВ ДРУГИХ ЭМИТЕНТОВ

Приложение 1

к Указанию Банка России

"О порядке выдачи разрешений

кредитным организациям -

резидентам на распространение

платежных карт или

предоплаченных финансовых

продуктов других эмитентов"

от 3 июля 1998 г. N 276-У

Департамент методологии

и организации расчетов

Центрального банка

Российской Федерации

103016, Москва,

ул. Неглинная, 12

(На бланке кредитной организации - заявителя)

от "__" ______________ N _____

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПОЛУЧЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ БАНКА РОССИИ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ

ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ ИЛИ ПРЕДОПЛАЧЕННЫХ ФИНАНСОВЫХ

ПРОДУКТОВ ДРУГИХ ЭМИТЕНТОВ

Наименование кредитной организации:

полное ___________________________________________________________

сокращенное ______________________________________________________

Местонахождение кредитной организации: ___________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес кредитной организации: ____________________________

__________________________________________________________________

Дата государственной регистрации _________________________________

Регистрационный номер лицензии на банковскую деятельность ________

__________________________________________________________________

Номер телефона ___________________________________________________

Номер факса ______________________________________________________

Адрес электронной почты __________________________________________

Номер корреспондентского счета в Банке России ____________________

__________________________________________________________________

Наименование территориального учреждения Банка России ____________

__________________________________________________________________

Банковский идентификационный код (БИК) ___________________________

Просим выдать Разрешение Банка России на осуществление

распространения __________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать наименование платежных карт или предоплаченного

финансового продукта и наименование эмитента)

Приложение: Перечень документов в соответствии с подпунктами б) и в) пункта 1 Указания Банка России "О порядке выдачи разрешений кредитным организациям - резидентам на распространение платежных карт или предоплаченных финансовых продуктов других эмитентов" от 3 июля 1998 г. N 276-У.

Руководитель (Ф.И.О.)

УКАЗАНИЕ Приложение 2. РАЗРЕШЕНИЕ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ ПЛАТЕЖНЫХ КАРТ ИЛИ ПРЕДОПЛАЧЕННЫХ ФИНАНСОВЫХ ПРОДУКТОВ ДРУГИХ ЭМИТЕНТОВ