5. Методика расчета коэффициента подуровня для групп медицинских организаций

Установление региональных КУС и КПУС осуществляется с использованием нижеследующей методики.

Для каждой медицинской организации (i), оказывающей стационарную помощь в системе ОМС в субъекте, рассчитывается затратоемкость оказанной медицинской помощи:

,

где

СуммКЗ_i - затратоемемкость оказанной медицинской помощи в медицинской организации i;

КЗ_j - коэффициент относительной затратоемкости клинико-статистической группы j;

КС_ij - число фактически пролеченных случаев, отнесенных к клинико-статистической группе j, в медицинской организации i по данным реестра счетов за год, соответствующий последнему отчетному периоду по форме 14-Ф (ОМС);

Суммирование осуществляется по клинико-статистическим группам.

Для каждой медицинской организации, оказывающей стационарную помощь в системе ОМС в субъекте, рассчитываются расходы на единицу затратоемкости. В случае, если в субъекте используются коэффициенты дифференциации, полученная величина расходов каждой медицинской организации корректируется на коэффициент, применяемый к данной медицинской организации:

,

где

РасходыКорр_i - расходы медицинской организации i, скорректированные на затратоемкость;

Расходы_i - расходы медицинской организации i на оказание стационарной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС согласно данным раздела IV формы 14-Ф (ОМС) за последний отчетный период с учетом оптимизации;

КД_i - коэффициент территориальной дифференциации, применяемый к медицинской организации i в год, соответствующий последнему отчетному периоду по форме 14-Ф (ОМС). В случае, если в субъекте коэффициент территориальной дифференциации в указанный период не применялся, для целей установления коэффициентов подуровня стационара КД_i принимается равным 1.0 для всех медицинских организаций.

Рассчитывается средневзвешенное значение затрат медицинских организаций всех уровней:

,

где

СрРасходыКорр - средневзвешенные расходы медицинских организаций всех уровней, скорректированные на затратоемкость;

- общее число всех пролеченных случаев в медицинской организации i, планируемое на год, для которого устанавливаются КУС. В случае, если к моменту установления КУС плановые объемы в разрезе медицинских организаций не установлены, допускается использование фактических данных о числе пролеченных случаев за последний доступный период (на основе реестра счетов);

суммирование осуществляется по медицинским организациям всех уровней.

Определяется уровень медицинской помощи (l), для которого устанавливаются КУС и КПУС.

Для уровня оказания стационарной медицинской помощи, определенного в предыдущем пункте, рассчитывается средневзвешенное значение затрат медицинских организаций данного уровня:

,

где:

СрРасходыКорр_l - средневзвешенное значение затрат медицинских организаций уровня l, для которого устанавливаются КУС и КПУС;

- общее число всех пролеченных случаев в медицинской организации i, планируемое на год, для которого устанавливается КУС. В случае, если к моменту установления КУС плановые объемы в разрезе медицинских организаций не установлены, допускается использование фактических данных. Суммирование в обоих случаях осуществляется по медицинским организациям уровня l.

Рассчитывается КУС для каждого уровня оказания медицинской помощи:

,

где:

КУС_l - итоговое значение КУС для выбранного уровня оказания медицинской помощи l;

СрРасходыКорр_l - средневзвешенное значение затрат медицинских организаций уровня l, для которого устанавливаются КУС и КПУС;

СрРасходыКорр - средневзвешенные расходы медицинских организаций всех уровней, скорректированные на затратоемкость.

Для каждой медицинской организации уровня l, для которого устанавливаются КУС и КПУС, рассчитывается соотношение:

,

где:

СоотРасхКорр_i - соотношение расходов медицинской организации i и средних расходов медицинских организаций соответствующего уровня l;

РасходыКорр_i - расходы медицинской организации i, скорректированные на затратоемкость;

СрРасходыКорр_l - средневзвешенное значение затрат медицинских организаций уровня l, для которого устанавливаются КУС и КПУС.

Медицинские организации уровня, для которого устанавливаются КУС и КПУС, разбиваются на подуровни (s), число которых не может быть больше пяти. Отнесение медицинских организаций к подуровням осуществляется с использованием следующего правила:

- Медицинские организации, у которых рассчитанное в соотношение СоотРасхКорр_i составляет менее или равное 0,85, попадают в подуровень "А" уровня;

- Медицинские организации, у которых рассчитанное в соотношение СоотРасхКорр_i составляет менее или равное 0,95, но более 0,85, попадают в подуровень "Б" уровня

- Медицинские организации, у которых рассчитанное соотношение СоотРасхКорр_i составляет менее или равное 1,05, но более 0,95, попадают в подуровень "В" уровня;

- Медицинские организации, у которых рассчитанное соотношение составляет менее или равное 1,15, но более 1,05, попадают в подуровень "Г" уровня;

- Медицинские организации, у которых рассчитанное соотношение СоотРасхКорр_i составляет более 1,15, попадают в подуровень "Д" уровня.

В случае, если к одному из подуровней "Б", "В" или "Г" была отнесена только одна медицинская организация, подуровень, к которому отнесена единственная медицинская организация, объединяется с ближайшим подуровнем. Возможные объединения подуровней: "Б + В", "В + Г", "Б + В + Г".

Наличие единственной медицинской организации в подуровнях "А" и "Д" допускается.

Допускаются подуровни "Б", "В" или "Г" с единственной медицинской организацией, в случае если ни один из установленных способов объединения подуровней не приводит к устранению подуровня, к которому отнесена единственная медицинская организация.

Отсутствие медицинских организаций в любом из подуровней допускается. Отсутствие медицинских организаций на любом из подуровней не является основанием для объединения подуровней, кроме объединения подуровней "Б + В + Г", в случае, если на подуровне "В" медицинские организации отсутствуют.

Для каждого подуровня определяются предварительные коэффициенты подуровня стационара в соответствии со следующим правилом:

В случае, если производилось объединение подуровней, то предварительные коэффициенты подуровня стационара для объединенных подуровней определяются в соответствии со следующим правилом:

Для выбранного уровня оказания медицинской помощи l рассчитывается корректирующий слагаемое, которое используется для приведения средневзвешенного (по пролеченным случаям) КПУС к единице:

,

где:

Сдвиг_l - корректирующее слагаемое для определения окончательных КПУС уровня l;

ПрКПУС_i - предварительный коэффициент подуровня стационара для медицинской организации i;

- общее число всех пролеченных случаев в медицинской организации i, планируемое на год, для которого устанавливается КУС.

В случае, если к моменту установления КУС плановые объемы в разрезе медицинских организаций не установлены, допускается использование фактических данных;

суммирование в обоих случаях осуществляется по медицинским организациям уровня l.

Окончательные КПУС определяются по формуле:

КПУС_s = ПрКПУС_s + Сдвиг_l,

где:

КПУС_s - коэффициент подуровня стационара s уровня l;

ПрКПУС_i - предварительный коэффициент подуровня стационара, применяемый к медицинской организации i;

Сдвиг_l - корректирующее слагаемое для определения окончательных КПУС уровня l.

Для уровней оказания медицинской помощи повторить расчеты, начиная с определения уровня медицинской помощи:

,

где:

КУС_l - итоговое значение КУС для уровня оказания медицинской помощи l.

В случае, если рассчитанные при помощи настоящей методики значения КУС не удовлетворяют указанным условиям, КУС для каждого из трех уровней устанавливается экспертным путем с учетом вышеуказанных ограничений, а также ограничения на сбалансированность:

,

где:

- общее число всех пролеченных случаев в медицинской организации i, планируемое на год, для которого устанавливается КУС. В случае, если к моменту установления КУС плановые объемы в разрезе медицинских организаций не установлены, допускается использование фактических данных;

КУС_i - КУС, применяемый к медицинской организации i.