Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление Правления ПФ РФ от 22.12.2015 N 512п "Об утверждении форм документов, применяемых при осуществлении Пенсионным фондом Российской Федерации зачета или возврата сумм излишне уплаченных (взысканных) взносов на дополнительное социальное...

Приложение N 3. Заявление о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 23дсо-ПФР)

Приложение N 3

к постановлению Правления ПФР

от 22 декабря 2015 г. N 512п

См. данную форму в MS-Word.

Форма 23дсо-ПФР

Руководителю

____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) территориального

органа Пенсионного фонда

Российской Федерации

(далее - ПФР), Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное

социальное обеспечение, пеней и штрафов

Плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение _______________

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения))

регистрационный номер

в территориальном органе ПФР ___________________________________,

ИНН ___________________________________,

КПП ___________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)

в соответствии со ___________________________________,

статьей 4.1 Федерального закона от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации"

Нужное отметить знаком "V"

статьей 7 Федерального закона от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"

и статьей 26 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых

взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального

страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования"

просит произвести возврат излишне уплаченных взносов на дополнительное

социальное обеспечение, пеней и штрафов в ПФР в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

Сумма

Взносы на дополнительное социальное обеспечение

Пени

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика взносов:

N ________________________________ в банке ________________________________

(полное наименование банка)

ИНН ________________ КПП _______________ корреспондентский счет ___________

БИК ________________ ОКТМО _____________ N лицевого счета <*> _____________

Должность руководителя организации (обособленного подразделения)

_____________ ____________________________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

Главный

бухгалтер <**> _____________ ___________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от ______________

(дата)

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение <***>

Уполномоченный представитель плательщика взносов на дополнительное

социальное обеспечение

_____________ ____________________________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика взносов на

дополнительное социальное обеспечение _____________________________________

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет.

<**> Заполняется при наличии главного бухгалтера.

<***> Печать ставится при ее наличии.

Приложение N 2. Заявление о зачете сумм излишне уплаченных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 22дсо-ПФР) Приложение N 4. Заявление о возврате сумм излишне взысканных взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов (Форма 24дсо-ПФР)