Приложение 2
к Указанию Банка России
от 30 ноября 2015 года № 3862-У
«О порядке осуществления выплаты выкупной суммы или ее передачи в соответствующий негосударственный пенсионный фонд»
(в ред. Указания Банка России от 02.11.2023 № 6594-У)
(рекомендуемый образец)
Конкурсному управляющему негосударственного пенсионного фонда

(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕДАЧЕ ВЫКУПНОЙ СУММЫ В ДРУГОЙ НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕНСИОННЫЙ ФОНД
1. Заявитель  	.
(фамилия, имя, отчество (при наличии последнего), дата рождения вкладчика  физического лица, участника (их правопреемников), наименование и основной государственный регистрационный номер вкладчика  юридического лица (его правопреемников)
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя  физического лица  

	.
(вид и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя  физического лица)
3. Пенсионный счет негосударственного пенсионного обеспечения или счет долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть)  
(номер пенсионного
	.
счета негосударственного пенсионного обеспечения или номер счета долгосрочных сбережений)
4. В связи с прекращением договора негосударственного пенсионного 
обеспечения или договора долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть)

(дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения или договора долгосрочных сбережений)
прошу передать выкупную сумму в негосударственный пенсионный фонд

	,
(наименование негосударственного пенсионного фонда, в который передается выкупная сумма (далее  фонд)
ИНН		, р/с		,	
	(идентификационный номер
налогоплательщика фонда)		(расчетный счет)		

в		, к/с		,	
	(наименование кредитной организации)		(корреспондентский счет)		

БИК  	, в соответствии с заключенным
(банковский идентификационный код)
договором негосударственного пенсионного обеспечения или договором долгосрочных сбережений (нужное подчеркнуть)  

	.
(дата и номер договора негосударственного пенсионного обеспечения или договора
долгосрочных сбережений, заключенного с фондом)
5. Приложение		на		листах.	

«		»				г.			
(дата заполнения заявления)		(личная подпись заявителя (представителя заявителя)