Внутренний разворот

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ Министерство │ _____________________________ │

│ ┌──────────┐ природных ресурсов │ фамилия, │

│ │ │ и экологии Российской│ _____________________________ │

│ │ │ Федерации │ имя, отчество (при наличии) │

│ │ │ │ _____________________________ │

│ │ фото │ Федеральная служба │ личная подпись │

│ │ │ по надзору в сфере │ _____________________________ │

│ │ │ природопользования │ _____________________________ │

│ └──────────┘ │ _____________________________ │

│ Место для Удостоверение N __ │ должность государственного │

│ голограммы │ инспектора в области охраны │

│ │ окружающей среды │

│ "__" __________ 20__ г. │ _____________________ │

│ дата выдачи │ _____________________ М.П. _______ │

│ │ (должность, инициалы, подпись │

│ │ фамилия лица, │

│Подлежит возврату при освобождении │ уполномоченного │

│от должности │ подписывать │

│ │ удостоверения) │

└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘