Приложение N 1. Листок учета

ЛИСТОК УЧЕТА

________________________________________________________

(республика, край, область, город федерального значения,

________________________________________________________

автономная область, автономный округ)

1. Фамилия ________________________________________________________________

имя, отчество _____________________________________________________________

2. Гражданин Российской Федерации _________________________________________

(иное гражданство указать)

3. Специальное звание, классный чин, ранг _______ Личный номер ____________

4. Должность, место службы ________________________________________________

5. Пол _____________ 6. Дата рождения _____________________________________

(число, месяц, год)

7. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город,

___________________________________________________________________________

район, поселок, село, деревня)

8. Образование ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(специальность (направление подготовки),

___________________________________________________________________________

наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,

год окончания)

9. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

10. Классная квалификация _________________________________________________

(каким приказом присвоена, номер, дата)

___________________________________________________________________________

11. Участие в боевых действиях по защите Родины или при исполнении

служебных обязанностей ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда, где)

12. Ранения, контузии, травмы, полученные при исполнении служебных

обязанностей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда, где)

13. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

14. Домашний адрес ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

15. На службе с "__" __________ ____ г.

16. Прохождение службы (включая военную службу, обучение в образовательных

организациях высшего образования и профессиональных образовательных

организациях, работу в организациях) ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Месяц и год Должность с указанием Местонахождение

поступления, места службы, открытого воинской части,

ухода наименования воинской организации

части, организации

Сведения в пп. 1 - 15 соответствуют данным документов персонального учета

личного состава ___________________________________________________________

М.П.

___________________________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, фамилия, инициалы)

17. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого

к награждению _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Кандидатура рекомендована по месту службы (протокол N _________________

от "__" __________ ____ г.)

_______________ ______________________ ___________ ________________________

(должность) (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" __________ ____ г.

Заключение старших начальников

___________________________________________________________________________

_______________ ______________________ ___________ ________________________

(должность) (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" __________ ____ г.

___________________________________________________________________________

_______________ ______________________ ___________ ________________________

(должность) (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" __________ ____ г.

___________________________________________________________________________

_______________ ______________________ ___________ ________________________

(должность) (специальное звание) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

"__" __________ ____ г.