Приложение N 5. Квалификационное удостоверение эксперта в области промышленной безопасности (Форма)

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,

ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

КВАЛИФИКАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ ЭКСПЕРТА В ОБЛАСТИ

ПРОМЫШЛЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ N ___________________________________

(номер в реестре Ростехнадзора)

На основании приказа Федеральной службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору от "__" _________ 20__ г. и решения

аттестационной комиссии ___________________________________________________

(протокол от ____________ N _________)

1. Фамилия ______________________________ ┌───────────────┐

Имя __________________________________ │ │

Отчество _____________________________ │ Место для │

│ фотографии │

│ │

└───────────────┘

Аттестован в качестве эксперта в области промышленной безопасности:

___________________________________________________________________________

(область и категория аттестации)

___________________________________________________________________________

Срок аттестации до _______________ 20__ г.

Председатель Комиссии _______________________________

(подпись, расшифровка подписи)

Действительно при предъявлении паспорта или иного документа,

удостоверяющего личность

Серия _____ номер __________