Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные

27. Семейное положение:

┌────────────────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│27.1. │ │ │27.2. │ │ │27.3. │ │ ребенок- │27.4. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│одинокий │семейный │сирота │ребенок, оставшийся│

│ │ │ │без попечения │

│ │ │ │родителей │

└────────────────┴────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘

28. Характеристика семьи:

┌───────────────┬─────────────────┬──────────────────┬────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│28.1. │ │ │28.2. │ │ полная │28.3. │ │ неполная│28.4. │ │ неполная │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│полная │многодетная │ │многодетная │

└───────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────┘

28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:

┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│28.5.1. │ │ кормилец │28.5.2. │ │ иждивенец │

│ └─┘ │ └─┘ │

└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘

28.6. число членов семьи: ________________, в том числе детей в возрасте до

18 лет: __________; из числа членов семьи число инвалидов: __________, в

том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ___________________________

29. Жилье:

┌────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│29.1. │ │ не имеет жилья│29.2. │ │ отдельная │29.3. │ │ собственный │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│ │квартира │дом (часть дома) │

├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│29.4. │ │ комната в │29.5. │ │ комната в │29.6. │ │ жилое │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│коммунальной квартире │общежитии │помещение в организации │

│ │ │(социального │

│ │ │обслуживания, │

│ │ │образования, │

│ │ │здравоохранения) │

└────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘

30. Наличие в жилье основных видов удобств:

┌────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│30.1. │ │ лифт │30.6. │ │ ванная (душ) │30.11. │ │ телефон │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│30.2. │ │ мусоропровод │30.7. │ │ центральное │30.12. │ │ интернет │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│ │отопление │ │

├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│30.3. │ │ горячая вода │30.8. │ │ печное │30.13. │ │ балкон │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│ │отопление │ │

├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┘

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│30.4. │ │ холодная вода │30.9. │ │ газ │

│ └─┘ │ └─┘ │

├────────────────────────┼───────────────────────┤

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│30.5. │ │ канализация │30.10. │ │ │

│ └─┘ │ └─┘ │

│ │электричество │

└────────────────────────┴───────────────────────┘

31. Этаж проживания: __________

┌─────────────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐

│32. Наличие отдельной комнаты│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│ │32.1. │ │ имеет │32.2. │ │ не имеет │

│ │ └─┘ │ └─┘ │

└─────────────────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────┘