Приложение
к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 29 декабря 2015 г. № 1171н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 06.04.2017 № 336н, 
от 04.04.2019 № 215н)
Форма протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы 1
№		от		

1. Дата подачи заявления:	“		”		20		г.	

2. Дата проведения медико-социальной экспертизы:	“		”		20		г.	
3. Время проведения медико-социальной экспертизы:
3.1. назначено:	“		:		”;	3.2. прибыл:	“		:		”;	3.3. начало процедуры:	“		:		”	

4. Дата вынесения решения:	“		”		20		г.	
Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии):  

5(1).  Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской помощи 1.1		

6. Дата рождения: день		месяц		год		

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день		месяц		год		

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев):		

9. Пол:			
	9.1.		мужской	9.2.		женский	
			
10. Гражданство:
			
10.1.		гражданин Российской	10.2.		гражданин иностранного	10.3.		лицо без гражданства,	
Федерации	государства, находящийся на территории Российской Федерации	находящееся на территории Российской Федерации	
11. Отношение к воинской обязанности 2:
		
11.1.		военнообязанный	11.2.		лицо призывного возраста	
		
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть):
12.1. государство:  

12.2. индекс:		

12.3. субъект Российской Федерации:		

12.4. район:		

12.5. населенный пункт (12.5.1.		городское поселение, 12.5.2.		сельское поселение):		

12.6. улица:		

12.7. дом/корпус/строение:		/		/		

12.8. квартира:		

13. Лицо без определенного места жительства		
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации:

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство:  

15.2. индекс:		

15.3. субъект Российской Федерации:		

15.4. район:		

15.5. населенный пункт:		

15.6. улица:		

15.7. дом/корпус/строение:		/		/		

15.8. квартира:		

16. Лицо без постоянной регистрации		
17. Контактная информация:
17.1. контактные телефоны:						
17.2. адрес электронной почты:  	

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета:  	

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:
наименование документа		серия		№		

кем выдан		дата выдачи	“		”				г.	
20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного) представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу:  
(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя)
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа		серия		№		

кем выдан		дата выдачи	“		”				г.	
20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного) представителя:
наименование документа		серия		№		

кем выдан		дата выдачи	“		”				г.	
21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы 3:

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:
наименование документа		серия		№		

кем выдан		дата выдачи	“		”				г.	
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:
наименование документа		серия		№		

кем выдан		дата выдачи	“		”				г.	
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
				
22.1.		по направлению	22.2.		по направлению	22.3.		по направлению	22.4.		по самостоятельному	
медицинской организации	органа социальной защиты населения	органа, осуществляющего пенсионное обеспечение	обращению гражданина (его законного (уполномоченного) представителя)	
			
22.5.		по направлению	22.6.		по направлению	22.7.		по определению суда (судьи)	
страховщика (территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)	страхователя (работодателя)		
23. Место проведения медико-социальной экспертизы:
			
23.1.		по месту	23.2.		на дому	23.3.		по месту	
нахождения федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы		пребывания в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях	
			
23.4.		по месту	23.5.		по месту	23.6.		по месту	
пребывания в организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания	пребывания в исправительном учреждении	выездного заседания	

24. Медико-социальная экспертиза проводится:			
	24.1.		очно	24.2.		заочно	

			
24.3.		в бюро 4:	24.3.1.		первично	24.3.2.		повторно	

				
24.4. в главном бюро, Федеральном бюро 5:	24.4.1.		в порядке	24.4.2.		по	24.4.3.		с целью	
	обжалования	собственной инициативе (в порядке контроля)	проведения специальных
(особо сложных специальных) видов обследования	
25. Проведение медико-социальной экспертизы для:
			
25.1.		установления группы	25.2.		установления категории	25.3.		установления времени	
инвалидности	“ребенок-инвалид”	наступления инвалидности	
			
25.4.		установления причины	25.5.		установления срока	25.6.		определения степени утраты	
инвалидности	инвалидности	профессиональной трудоспособности (в процентах)	
			
25.7.		разработки	25.8.		разработки программы	25.9.		установления причины	
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида)	реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания	смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего	
			
25.10.		определение нуждаемости	25.11.		определение стойкой	25.12. Утратил силу	
по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)	утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел		
	
25.13.		выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности/выписки из акта
	
освидетельствования лица, признанного инвалидом	
26. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной экспертизы:
					
26.1.1.		первая	26.1.2.		вторая	26.1.3.		третья	26.1.4.		категория	26.1.5.			
группа	группа	группа	“ребенок-инвалид”	инвалидность не установлена	
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения медико-социальной экспертизы:
				
26.2.1.		общее	26.2.2.		инвалидность	26.2.3.			26.2.4.		трудовое увечье	
заболевание	с детства	профессиональное заболевание		
				
26.2.5.		военная травма	26.2.6.		заболевание	26.2.7.		заболевание	26.2.8.		заболевание	
	получено в период военной службы	получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	
				
26.2.9.		заболевание	26.2.10.		заболевание,	26.2.11.		заболевание	26.2.12.		заболевание,	
связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	связано с аварией на ПО “Маяк”	полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО “Маяк”	
				
26.2.13.		заболевание	26.2.14.		заболевание	26.2.15.		инвалидность	26.2.16.		формулировки	
связано с последствиями радиационных воздействий	(травма, увечье, контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	с детства вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 – 1945 годов	причин инвалидности, установленные в соответствии с законодательством, действовавшим на момент установления инвалидности
(указать):	

				
26.3. дата, до которой установлена инвалидность:  	

26.4. период, на который установлена инвалидность:
				
26.4.1.		один год	26.4.2.		два года	26.4.3.		три года	26.4.4.		4 и более лет	

26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах)		установлена на срок		
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:  	

26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены (указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых они установлены):  

Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
27. Семейное положение:
				
27.1.		одинокий	27.2.		семейный	27.3.		ребенок-сирота	27.4.		ребенок, оставшийся	
			без попечения родителей	
28. Характеристика семьи:
				
28.1.		полная	28.2.		полная	28.3.		неполная	28.4.		неполная многодетная	
	многодетная			
28.5. роль гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в семье:
		
28.5.1.		кормилец	28.5.2.		иждивенец	

28.6. число членов семьи:		, в том числе детей в возрасте до 18 лет:		; из числа членов	

семьи число инвалидов:		, в том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет:		
29. Жилье:
			
29.1.		не имеет жилья	29.2.		отдельная квартира	29.3.		собственный дом (часть дома)	

29.4.		комната в коммунальной	29.5.		комната в общежитии	29.6.		жилое помещение в организации	
квартире		(социального обслуживания, образования, здравоохранения)	
30. Наличие в жилье основных видов удобств:
			
30.1.		лифт	30.6.		ванная (душ)	30.11.		телефон	

30.2.		мусоропровод	30.7.		центральное отопление	30.12.		интернет	

30.3.		горячая вода	30.8.		печное отопление	30.13.		балкон	

30.4.		холодная вода	30.9.		газ	

30.5.		канализация	30.10.		электричество	

31. Этаж проживания:		

32. Наличие отдельной комнаты:			
	32.1.		имеет	32.2.		не имеет	
			
Раздел IV. Данные об образовании
33. Общее образование 6:
			
33.1.		посещает дошкольную	33.2.		посещает дошкольные	33.3.		не посещает дошкольную	
образовательную организацию	образовательные организации, реализующие адаптированные образовательные программы для детей с ограниченными возможностями здоровья	образовательную организацию	
			
33.4.		имеет начальное общее	33.5.		имеет основное общее	33.6.		имеет среднее общее	
образование	образование	образование	
			
33.7.		получает начальное общее	33.8.		получает основное общее	33.9.		получает среднее общее	
образование	образование	образование	
34. Образовательные организации:
		
34.1.		общеобразовательная организация	34.2.		организация, осуществляющая	
	образовательную деятельность по адаптированным образовательным программам	
		
34.3.		специальная учебно-воспитательная организация,	34.4.		общеобразовательные организации при	
для обучающихся с девиантным (общественно опасным) поведением	исправительных учреждениях уголовно-исполнительной системы	
35. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:
				
35.1.		для глухих детей	35.2.		для	35.3.		для слепых детей	35.4.		для	
	слабослышащих и позднооглохших детей		слабовидящих детей	
				
35.5.		для детей с тяжелой	35.6.		для детей с	35.7.		для детей с	35.8.		для детей с	
речевой патологией	нарушениями опорно-двигательного аппарата	задержкой психического развития	умственной отсталостью	
35.9. для детей с расстройствами аутистического спектра	35.10. для детей со сложными дефектами	
36. Профессиональное образование:
				
36.1.		не имеет	36.2.		имеет среднее	36.3.		имеет высшее	36.4.		имеет	
	профессиональное образование	образование	дополнительное профессиональное образование	
				
36.5.		получает среднее	36.6.		получает высшее	36.7.		получает	36.8.		имеет	
профессиональное образование	образование	дополнительное профессиональное образование	начальное профессиональное образование (полученное до 2012 г.)	
37. Профессиональная образовательная организация:
		
37.1.		общего назначения	37.2.		специальная	
		
38. Форма получения образования (общего, профессионального):
			
38.1.		очная	38.2.		заочная	38.3.		очно-заочная (вечерняя)	

38.4.		семейное образование	38.5.		самообразование	38.6.		экстернат	
			
39. Наименование образовательной организации, в котором получает образование:  

39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть):  

39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:  

40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом):  

Раздел V. Профессиональные данные
41. Основная профессия (специальность)7  

41.1. стаж работы:		
41.2. квалификация (класс, разряд, категория, звание):  

41.3. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по указанной должности, профессии, специальности):

41.4. особенности выполняемой работы:
			
41.4.1.		дистанционная работа	41.4.2.		работа на дому	41.4.3.		разъездной характер работы	
			
42. Место работы:  

43. Адрес места работы:  

44. Способ передвижения к месту работы:
			
44.1.		пешком	44.2.		городским транспортом	44.3.		железнодорожным транспортом	

44.4.		личным автотранспортом	44.5.		транспортом организации	

44.6.		наличие трудностей при передвижении до места работы:	

45. Трудовая направленность:		есть,		нет	

46. Состоит на учете в службе занятости населения:		да,		нет	
47. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
				
47.1.		работает по	47.2.		работает по	47.3.		работает по	47.4.		работает по	
основной профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	основной профессии (специальности, должности) со снижением квалификации	основной профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности	основной профессии (специальности, должности) в специально созданных условиях	
				
47.5.		работает по	47.6.		работает по	47.7.		работает по	47.8.		работает по	
другой профессии (специальности, должности) без снижения квалификации и объема трудовой деятельности	другой профессии (специальности, должности) со снижением квалификации	другой профессии (специальности, должности) с уменьшением объема трудовой деятельности	другой профессии (специальности, должности) при создании специально созданных условий	
		
47.9.		работает по	47.10.		не работает	
основной профессии (специальности, должности) с изменением условий трудовой деятельности		
48. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
			
48.1.		до 4-х месяцев	48.2.		от 4-х до 10 месяцев	48.3.		свыше 10 месяцев	
			
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
49. Жалобы:

50. Анамнез:  

(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания, травмы и отравления)

51. Антропометрические данные и физиологические параметры:
51.1. рост:			51.2. вес:			51.3. масса тела при рождении 8:	

51.4. индекс массы тела:			51.5. объем грудной клетки:	51.6. объем талии:	

51.7. телосложение:			51.8. физическое развитие:	51.9. общее состояние:	

			
51.10. Суточный объем физиологических отправлений 9:  	

52. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
52.1. врач	(		)	

52.2. врач	(		)	

52.3. врач	(		)	

52.4. специалист по реабилитации	(		)	

52.5. специалист по социальной работе	(		)	

52.6. психолог	(		)	

53. Программа дополнительного обследования:			
	53.1.		требуется	53.2.		не требуется	
			
54. Виды дополнительных обследований:
			
54.1.		дополнительное	54.2.		дополнительное обследование	54.3.		дополнительное	
обследование в медицинской организации	в реабилитационной организации	обследование условий и характера профессиональной деятельности	
			
54.4.		дополнительное	54.5.		дополнительное обследование	54.6.		получение	
обследование социально-бытового положения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу	в образовательных организациях (в том числе в психолого-медико-педагогических комиссиях)	консультативного заключения главного бюро или Федерального бюро	
55. Дальнейшее ведение протокола:
		
55.1.		прекращается (если программа
	55.2.		переносится (если программа дополнительного
	
дополнительного обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу, по его самостоятельному обращению в бюро; при проведении медико-социальной экспертизы указанного гражданина после выполнения им программы дополнительного обследования заводится новый протокол)	обследования составлена гражданину, проходящему медико-социальную экспертизу в бюро (главном бюро, Федеральном бюро), указывается дата явки для продолжения освидетельствования и ведения протокола)	

56. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы:

57. Экспертно-реабилитационное заключение 10:
57.1. оценка эффективности проведенных реабилитационных или абилитационных мероприятий, рекомендованных

индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) №		к протоколу	

проведения медико-социальной экспертизы №		от	“		”		20		г.	

57.1.1. восстановление нарушенных функций				
	57.1.1.1.			57.1.1.2.			57.1.1.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.1.2. достижение компенсации утраченных либо отсутствующих функций 				
	57.1.2.1.			57.1.2.2.			57.1.2.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.1.3. восстановление социально-средового статуса				
	57.1.3.1.			57.1.3.2.			57.1.3.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.1.4. восстановление социально-психологического статуса				
	57.1.4.1.			57.1.4.2.			57.1.4.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.1.5. восстановление социально-педагогического статуса				
	57.1.5.1.			57.1.5.2.			57.1.5.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.1.6. восстановление социально-бытового статуса				
	57.1.6.1.			57.1.6.2.			57.1.6.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.1.7. восстановление профессионального статуса				
	57.1.7.1.			57.1.7.2.			57.1.7.3.		положительные	
	полное	частичное	результаты отсутствуют	
57.2. оценка результатов экспертно-реабилитационной диагностики:
57.2.1. социально-бытовой статус					
	57.2.1.1.			57.2.1.2.			57.2.1.3.			57.2.1.4.		не	
	сохранен	нарушен	утрачен	сформирован	
57.2.2. социально-средовой статус					
	57.2.2.1.			57.2.2.2.			57.2.2.3.			57.2.2.4.		не	
	сохранен	нарушен	утрачен	сформирован	
57.2.3. социально-педагогический статус					
	57.2.3.1.			57.2.3.2.			57.2.3.3.			57.2.3.4.		не	
	сохранен	нарушен	утрачен	сформирован	
57.2.4. социально-психологический статус					
	57.2.4.1.			57.2.4.2.			57.2.4.3.			57.2.4.4.		не	
	сохранен	нарушен	утрачен	сформирован	
57.2.5. профессиональный статус					
	57.2.5.1.			57.2.5.2.			57.2.5.3.			57.2.5.4.		не	
	сохранен	нарушен	утрачен	сформирован	
58. Клинико-функциональный диагноз:
58.1. диагноз:  

58.2. основное заболевание:  

58.3. код по МКБ-10  	

58.4. осложнения основного заболевания:
58.5. коды по МКБ-10  	

58.6. сопутствующее заболевание:
58.7. код по МКБ-10  	

58.8. осложнения сопутствующего заболевания:
58.9. коды по МКБ-10  	

Раздел VII. Решения, заключения федерального государственного учреждения 
медико-социальной экспертизы
59. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:
59.1.
способность к самообслуживанию
(степень)	59.2.
способность к передвижению
(степень)	59.3.
способность к общению
(степень)	59.4.
способность к ориентации
(степень)	59.5.
способность к обучению
(степень)	59.6.
способность к контролю за своим поведением
(степень)	59.7.
способность к трудовой деятельности
(степень)	
1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	1	2	3	

																					
60. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами 11:
Виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека	
					
60.1. нарушение	60.1.1.			60.1.2.			60.1.3.			60.1.4.			
психических
функций	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.2. нарушение	60.2.1.			60.2.2.			60.2.3.			60.2.4.			
языковых и речевых функций	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.3. нарушение	60.3.1.			60.3.2.			60.3.3.			60.3.4.			
сенсорных функций	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.4. нарушение	60.4.1.			60.4.2.			60.4.3.			60.4.4.			
нейромышечных, скелетных и связанных с движением	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
(статодинамических)		%			%			%			%		
функций					
					
60.5. нарушение	60.5.1.			60.5.2.			60.5.3.			60.5.4.			
функций сердечно-сосудистой системы	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.6. нарушение	60.6.1.			60.6.2.			60.6.3.			60.6.4.			
функций дыхательной
системы	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.7. нарушение	60.7.1.			60.7.2.			60.7.3.			60.7.4.			
функций пищеварительной системы	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.8. нарушение	60.8.1.			60.8.2.			60.8.3.			60.8.4.			
функций эндокринной
системы	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
и метаболизма		%			%			%			%		

60.9. нарушение	60.9.1.			60.9.2.			60.9.3.			60.9.4.			
функций системы крови и иммунной системы	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.10. нарушение	60.10.1.			60.10.2.			60.10.3.			60.10.4.			
функций мочевыделительной системы 	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.11. нарушение	60.11.1.			60.11.2.			60.11.3.			60.11.4.			
функции кожи и связанных с ней систем	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		

60.12. нарушения,	60.12.1.			60.12.2.			60.12.3.			60.12.4.			
обусловленные физическим внешним уродством	незначительные нарушения	умеренные нарушения	выраженные нарушения	значительно выраженные
нарушения	
		%			%			%			%		
					
60.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в процентах)12:
		
60.13.1.		максимально выраженное в процентах
	60.13.1.1.		установлена в соответствии с пунктом
	
стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм
	количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в процентах	
или дефектами	%			

60.13.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких	60.13.2.1.		есть	60.13.2.2.		нет	
нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами			
60.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами:  

60.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):
				
60.13.4.1.		незначи-	60.13.4.2.		умеренные	60.13.4.3.		выраженные	60.13.4.4.		значительно	
тельные нарушения	нарушения	нарушения	выраженные нарушения	
	%			%			%			%		
				
61. Инвалидность:
					
61.1.		первая группа	61.2.		вторая группа	61.3.		третья группа	61.4.		категория	61.5.		не	
			“ребенок-инвалид”	установлена	
62. Причина инвалидности:
				
62.1.		общее	62.2.		инвалидность	62.3.		профессиональное	62.4.		трудовое увечье	
заболевание	с детства	заболевание		
				
62.5.		военная травма	62.6.		заболевание	62.7.		заболевание	62.8.		заболевание	
	получено в период военной службы	получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	радиационно обусловленное получено при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей) в связи с аварией на Чернобыльской АЭС	
				
62.9.		заболевание	62.10.		заболевание,	62.11.		заболевание	62.12.		заболевание,	
связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с катастрофой на Чернобыльской АЭС	связано с аварией на ПО “Маяк”	полученное при исполнении иных обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с аварией на ПО “Маяк”	
			
62.13.		заболевание связано с	62.14.		заболевание (травма, увечье,
	62.15.		инвалидность с детства
	
последствиями радиационных воздействий	контузия, ранение), полученное при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), связано с непосредственным участием в действиях подразделений особого риска	вследствие ранения, контузии или увечья, связанных с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны 1941 – 1945 годов	
63. Дополнительная запись к причине инвалидности:
		
63.1.		по зрению	63.2.		вследствие поствакцинального осложнения	

64. Инвалидность установлена на срок до	“		”		
65. Дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:  

66. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с  

по		признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркнуть)	

67. Инвалидность (категория “ребенок-инвалид”) за прошлое время с		по		
установлена (не установлена) (нужное подчеркнуть)
68. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  	

в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
	:
(указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого
профессионального заболевания)
68.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:		
68.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  	

68.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с		по		
69. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  	

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное
подчеркнуть)  	:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза
повторного профессионального заболевания)
69.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:		
69.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  	

69.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с		по		
70. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  	

в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркнуть)
	:
(указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза
повторного профессионального заболевания)
70.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:		
70.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах:  	

70.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню проведения медико-социальной экспертизы, пропущенный период (нужное подчеркнуть) в связи с

установлена с		по		

71. Установлена стойкая утрата трудоспособности 13:
		
71.1.		да	71.3.		нет	
		
71.2.		пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья, при которых сотруднику		
органов внутренних дел Российской Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности		

73. Разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом:			
	73.1.		да	73.2.		нет	
			
74. Выдана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида) лицу, признанному инвалидом (его законному (уполномоченному) представителю):			
	74.1.		да	74.2.		нет	
			
75. Разработана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания освидетельствованному лицу:			
	75.1.		да	75.2.		нет	
			
76. Выдана программа реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания гражданину, прошедшему медико-социальную экспертизу (его законному (уполномоченному) представителю):			
	76.1.		да	76.2.		нет	
			
77. Решение по установлению времени наступления инвалидности:  

78. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего 15:  

79. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
		
79.1.		нуждается	79.2.		не нуждается	
		
80. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:

81. Особые отметки (указывается социальная категория гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на ПО “Маяк”, житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства)16:

82. Обоснование экспертного решения:

Раздел VIII. Учет реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий 17
83. Мероприятия медицинской реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Медицинская реабилитация	

Реконструктивная хирургия	

Протезирование, ортезирование	

Санаторно-курортное лечение	
									
84. Мероприятия психолого-педагогической реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Рекомендации по условиям организации обучения	

Психолого-педагогическая помощь	

85. Мероприятия профессиональной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Обеспечение профессиональной ориентации инвалидов	

Профессиональное обучение и (или) переобучение	

Необходимые условия для получения профессионального образования	

Содействие в трудоустройстве	
									
Условия труда, предоставленные при трудоустройстве	

Производственная адаптация	

Рекомендации по оснащению (оборудованию) специального рабочего места для трудоустройства инвалида	

86. Мероприятия социальной реабилитации и (или) абилитации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	
Социально-средовая реабилитация и (или) абилитация	

Социально-психологическая реабилитация и (или) абилитация	

Социально-педагогическая реабилитация и (или) абилитация	

Социокультурная реабилитация и (или) абилитация	

Социально-бытовая адаптация	

Приспособление жилого помещения для нужд инвалида	

87. Физкультурно-оздоровительные мероприятия, спорт
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

88. Рекомендуемые технические средства реабилитации и услуги по реабилитации,
предоставляемые инвалиду за счет средств федерального бюджета
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

89. Технические средства реабилитации и услуги по реабилитации, предоставляемые инвалиду
за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
Наименование реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий	Номер акта	Номер ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Дата выдачи ИПРА инвалида (ребенка-инвалида)	Сроки проведения	Исполнитель	Дата выполнения	Номер документа о выполнении	ОГРН	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	

Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя
(главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
Специалисты:
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	
Дата:  	

М.П.
90. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):