Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем медико-социальную экспертизу

Раздел I. Общие данные о гражданине, проходящем

медико-социальную экспертизу

5. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________

5(1). Нуждаемость гражданина в оказании паллиативной медицинской

┌─┐

помощи <1.1>. │ │

└─┘

6. Дата рождения: день __ месяц __ год ____

7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида):

день __ месяц __ год ____

8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных

месяцев)): _______

┌─────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

9. Пол: │9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │

│ └─┘ │ └─┘ │

└─────────────────────┴────────────────────────┘

10. Гражданство:

┌─────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│10.1. │ │ гражданин │10.2. │ │ гражданин │10.3. │ │ лицо без │

│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │

│Российской Федерации │иностранного государства, │гражданства, находящееся│

│ │находящийся на территории │на территории Российской│

│ │Российской Федерации │Федерации │

└─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘

11. Отношение к воинской обязанности <2>:

┌───────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│ ┌─┐ │ ┌─┐ │

│11.1. │ │ военнообязанный │11.2. │ │ лицо призывного возраста │

│ └─┘ │ └─┘ │

└───────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается

адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской

Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое

подчеркнуть):

12.1. государство: ________________________________________________________

12.2. индекс: _____________________________________________________________

12.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

12.4. район: ______________________________________________________________

┌─┐

12.5. населенный пункт (12.5.1. │ │ городское поселение,

└─┘

┌─┐

12.5.2. │ │ сельское поселение): __________________________________________

└─┘

12.6. улица: ______________________________________________________________

12.7. дом/корпус/строение: ________/___________/___________________________

12.8. квартира: ___________________________________________________________

┌─┐

13. Лицо без определенного места жительства │ │

└─┘

14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на

постоянное жительство за пределы Российской Федерации: ____________________

15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом

жительства данный пункт не заполняется):

15.1. государство: ________________________________________________________

15.2. индекс: _____________________________________________________________

15.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________

15.4. район: ______________________________________________________________

15.5. населенный пункт: ___________________________________________________

15.6. улица: ______________________________________________________________

15.7. дом/корпус/строение: _______/______/________

15.8. квартира: ______________

┌─┐

16. Лицо без постоянной регистрации │ │

└─┘

17. Контактная информация:

17.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _______________

17.2. адрес электронной почты: ____________________________________________

18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________

19. Документ, удостоверяющий личность гражданина, проходящего

медико-социальную экспертизу:

наименование документа _________________________ серия _______ N __________

кем выдан ___________________________ дата выдачи "__" ____________ ____ г.

20. Фамилия, имя, отчество (при наличии) законного (уполномоченного)

представителя гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу: _______

___________________________________________________________________________

(заполняется при наличии законного (уполномоченного) представителя):

20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного)

представителя:

наименование документа ________________________ серия _______ N ___________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" _________ ____ г.

20.2. документ, удостоверяющий личность законного (уполномоченного)

представителя:

наименование документа ________________________ серия _______ N ___________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" _________ ____ г.

21. Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи умершего инвалида, а

также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве,

профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других

радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,

увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы <3>:

___________________________________________________________________________

21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим:

наименование документа ________________________ серия _______ N ___________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" _________ ____ г.

21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего:

наименование документа ________________________ серия _______ N ___________

кем выдан ______________________________ дата выдачи "__" _________ ____ г.