Приложение N 4. Запрос о представлении выписок по операциям на счетах (Форма)

Бланк территориального органа __________________________________

Фонда социального страхования (полное наименование банка

Российской Федерации (филиала банка))

__________________________________

(ИНН, КПП, БИК)

__________________________________

(адрес места нахождения)

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах

от ___________ N ___________

В соответствии с частями 6.1 и 6.2 статьи 24 Федерального закона от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской

Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный

фонд обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон

от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ),

в связи с _________________________________________________________________

(мотивировочная часть запроса)

Вам необходимо представить в отношении

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчи- │ │ │ │ │ │

в территориальном органе └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ненности └─┴─┴─┴─┴─┘

Фонда социального страхования

Российской Федерации

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

выписки по операциям на счетах

┌─┐

1. В отношении следующих счетов <*> │ │

└─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

(указываются номера всех счетов, по которым запрашиваются выписки)

за период с _____________ по _____________

┌─┐

2. В отношении всех счетов, открытых указанному лицу в банке │ │

(филиале банка) <*> └─┘

за период с _____________ по _____________

Данные выписки необходимо представить в течение трех дней со дня

получения настоящего запроса в

__________________________________________________________________________.

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

по адресу: _______________________________________________________________.

(адрес территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

Контактный телефон должностного лица территориального органа Фонда:

______________________

Непредставление банком (филиалом банка) справок о наличии счетов в

банке (филиале банка) и (или) об остатках денежных средств на счетах,

выписок по операциям на счетах организаций, индивидуальных предпринимателей

в орган контроля за уплатой страховых взносов в соответствии с частью 6.1

статьи 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, а также

представление справок (выписок) с нарушением срока или справок (выписок),

содержащих недостоверные сведения, влечет ответственность банков,

предусмотренную статьей 49.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ.

Руководитель

(заместитель руководителя)

территориального органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации ________________ _______________

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

Запрос о представлении выписок по операциям на счетах получил:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность уполномоченного представителя банка,

полное наименование банка (филиала банка))

_____________ ____________

(подпись) (дата)