Приложение 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет средств материнского (семейного) капитала (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

Заявление

об аннулировании ранее поданного заявления

о предоставлении единовременной выплаты за счет

средств материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

1. Статус _________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

3. Серия и номер государственного сертификата на материнский (семейный)

капитал ___________________________________________________________________

4. Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал выдан

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

(наименование, номер

и серия документа)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

___________________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________________

на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию

по месту жительства)

7. Сведения о месте фактического проживания _______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района,

___________________________________________________________________________

города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

8. Сведения о представителе (доверенном лице) _____________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

9. Документ, удостоверяющий личность представителя (доверенного лица) _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия представителя (доверенного лица) __

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, дата выдачи)

11. Сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

законного представителя (доверенного лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу аннулировать заявление на получение единовременной выплаты за

счет средств материнского (семейного) капитала от __________________ N ____

__________________________________ __________________________________

(дата) (подпись заявителя)

__________________________________

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина)

зарегистрировано ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_________________________ ____________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)