Приложение 5. Протокол об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица

Эмблема МЧС России

МИНИСТЕРСТВО

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ

ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ

ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа)

ПРОТОКОЛ N ____

об административном правонарушении в отношении физического

(юридического) лица

"__" ____________ 200_ г. _____________________________

(дата составления протокола) (место составления протокола)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

___________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, ________________________________________

___________________________________________________________________________

(место, время и событие административного правонарушения,

статьи (пункты) нарушенных нормативных актов, каждое нарушение излагается

по пунктам 1, 2, 3... и т.д.)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

что является административным правонарушением, ответственность за которое

предусмотрена ______________________________ Кодекса РФ об административных

(N статьи, статей)

правонарушениях.

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

(гражданине, должностном лице):

Фамилия ____________________________________________

Имя ___________________ Отчество ___________________

Место работы, должность ___________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - N и дата

выдачи свидетельства о государственной регистрации)

Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

(название, серия, N, когда и кем выдан)

___________________________________________________________________________

Семейное положение, Ежемесячный

кол-во иждивенцев _____________ доход ______________________

Ранее к административной КоАП

ответственности по ст. _____________ РФ ______________________

(не привлекался,

привлекался когда)

Указанные сведения

подтверждаю _________________________________________________

(подпись лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении

(юридическом лице) ______________________________________________________

(полное наименование, юридический и фактический

адрес, ИНН, банковские реквизиты)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,

подтверждающий полномочия законного представителя)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее к административной

ответственности по ст. _____________ КоАП РФ ________________________

(не привлекался,

привлекался когда)

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1.

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, место жительства)

Документ, удостоверяющий

личность _________________________________________________

(название, серия, N, когда и кем выдан)

2.

___________________________________________________________________________

(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,

юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности,

предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ ___________________________

(фамилия, инициалы,

подпись, дата)

Протокол составлен в присутствии

защитника (адвоката), представителя

(нужное подчеркнуть) ___________________________

(фамилия, инициалы,

место работы)

___________________________________________________________________________

(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя)

которому разъяснены права, предусмотренные

ст. 25.5 КоАП РФ ___________________________

(фамилия, инициалы,

подпись, дата)

Положения Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях,

о моем праве знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,

представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться

юридической помощью защитника, обжаловать постановление по делу, а также

иные процессуальные права, предусмотренные Кодексом и положения ст. 51

Конституции РФ, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против

себя самого, своего супруга или близких родственников мне разъяснены

и понятны

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении (физического лица, законного представителя юридического

лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата, для

представителя - N и дата доверенности)

__________________________________________

Замечания по протоколу ____________________________________________________

Иные сведения, необходимые

для разрешения дела

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

____________________________ ____________________________________________

(подпись должностного лица, (фамилия, инициалы, подпись физического лица

составившего протокол,

____________________________ ____________________________________________

с указанием должности, (законного представителя юридического лица),

фамилии, инициалов, даты) дата)

Протокол подписать отказался: _____________________________________________

(делается отметка должностным лицом, составившим протокол в случае отказа

от подписи лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. __________________________________ 2. __________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата) (фамилия, инициалы, подпись, дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Копию протокола об административном

правонарушении получил __________________________________

(фамилия, инициалы, подпись, дата)

"__" __________ 200_ г.