Приложение N 5. Заявление о прекращении действия аттестата аккредитации (Форма)

Приложение N 5

к приказу ФСБ России

от 11 января 2016 г. N 1

См. данную форму в MS-Word.

Форма

При необходимости - гриф

секретности или пометка

"Для служебного пользования"

Начальнику Центра

по лицензированию, сертификации

и защите государственной тайны

ФСБ России

_______________________________

(инициалы, фамилия)

_____________ N _____________ _______________________________

(дата) (почтовый адрес)

Заявление

о прекращении действия аттестата аккредитации <1>

___________________________________________________________________________

(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,

организационно-правовая форма, ИНН,

___________________________________________________________________________

место нахождения (индекс, адрес),

___________________________________________________________________________

индекс, адрес для переписки)

аккредитованное в Системе сертификации средств защиты информации по

требованиям безопасности для сведений, составляющих государственную тайну

(Система сертификации СЗИ-ГТ) РОСС RU.0003.01БИ00, просит

о прекращении действия аттестата аккредитации

N _________________________________________________________________________

(регистрационный номер аттестата аккредитации)

по причинам _______________________________________________________________

(основания для прекращения действия аттестата аккредитации)

___________________________________________________________________________

Место нахождения заявителя ________________________________________________

(индекс, адрес)

___________________________________________________________________________

(индекс, адрес для переписки)

Телефон/факс с указанием кода города, адрес электронной почты _____________

___________________________________________________________________________

Для взаимодействия с органом по аккредитации выделен ______________________

___________________________________________________________________________

Приложение: Опись прилагаемых документов <2>.

Должность руководителя заявителя

-------------------------------- __________________________________

(либо лицо, которое в силу (подпись, инициалы, фамилия)

федерального закона

или учредительных документов

выступает от его имени)

--------------------------------

<1> Заявление может быть оформлено на бланке организации.

<2> В описи указываются возвращаемые нормативные, методические документы, предоставленные заявителю во временное пользование для осуществления деятельности в качестве аккредитованного лица.

Приложение N 4. Заявление о сокращении области аккредитации (Форма) Приложение N 6. Аттестат аккредитации (Форма)