Приложение N 1. Справка о наличии предназначенных для использования в целях осуществления лицензируемого вида деятельности и произрастающих на винограднике кустов винограда

СПРАВКА

о наличии предназначенных для использования в целях

осуществления лицензируемого вида деятельности

и произрастающих на винограднике кустов

винограда

___________________________________________________________

(полное наименование крестьянского (фермерского) хозяйства,

фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется)

индивидуального предпринимателя)

Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства ____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства ____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя ____________________

___________________________________________________________________________

Место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя __________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) ____________________________________________________________

Площадь виноградника(ов), га ______________________________________________

Адрес (описание местоположения) виноградника(ов) __________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о сортовом составе виноградных насаждений ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о количестве кустов винограда (по каждому сорту) _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о плотности виноградных насаждений (по каждому сорту) ____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об урожайности виноградных насаждений (по каждому сорту) _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

сведения об объеме собранного винограда (по каждому сорту) за год,

предшествующий дате заполнения документа __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Приложения <*> ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю наличие предназначенных для использования в целях

осуществления лицензируемого вида деятельности и произрастающих на

винограднике кустов винограда, и принадлежащих на праве собственности/на

праве аренды (ненужное зачеркнуть)

___________________________ _____________ _____________________________

(дата заполнения) (подпись) (инициалы, фамилия)

ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДАННЫЕ ВЕРНЫ:

___________________________ _____________ _____________________________

(должность руководителя) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.