Приложение N 12. Акт о воспрепятствовании доступу должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых взносов (Форма 14-ФСС)

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Акт

о воспрепятствовании доступу должностных лиц

органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящих

выездную проверку, на территорию или в помещение

плательщика страховых взносов

от __________________ N ___________

(дата)

Мною, _________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица органа контроля за уплатой

страховых взносов - руководителя проверяющей группы)

__________________________________________________________________________,

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

в соответствии с частью 2 статьи 36 Федерального закона от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" составлен настоящий акт о том, что

должностным лицам органа контроля за уплатой страховых взносов, проводящим

выездную проверку правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты

(перечисления) страховых взносов плательщиков страховых взносов ___________

__________________________________________________________________________,

(полное и сокращенное наименование организации (обособленного

подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за

уплатой страховых взносов (код подчиненности) _____________________,

ИНН _____________________,

КПП _____________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства индивидуального

предпринимателя, физического лица _____________________,

назначенную на основании решения о проведении выездной проверки

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

за уплатой страховых взносов)

________________________________________ от ________________ N ___________,

(Ф.И.О.) (дата)

воспрепятствован доступ ___________________________________________________

(в помещение организации (обособленного

__________________________________________________________________________,

подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица

или на их территорию)

находящееся (располагающееся) по адресу: __________________________________

(адрес организации (обособленного

___________________________________________________________________________

подразделения), индивидуального предпринимателя, физического лица, иные

сведения, идентифицирующие их территорию или помещение)

Подпись должностного лица органа

контроля за уплатой страховых взносов,

проводившего проверку _________ ________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Подпись руководителя организации

(обособленного подразделения) с

указанием должности или

индивидуального предпринимателя,

физического лица (их уполномоченного

представителя) ___________ _________ ________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

__________________________________________________ от подписания настоящего

(Ф.И.О. руководителя организации (обособленного

подразделения) или Ф.И.О. индивидуального

предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя))

акта отказался <*>.

_________________________________________________ _________ _______________

(должность лица (руководителя проверяющей группы) (подпись) (Ф.И.О.)

органа контроля за уплатой страховых взносов)

Экземпляр акта о воспрепятствовании доступу должностных лиц, проводящих

выездную проверку, на территорию или в помещение плательщика страховых

взносов получил.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя))

___________________ ____________

(подпись) (дата)