Расписка

Повестку на имя __________________________________________________ о явке в

районный

____________________________________________ суд на "__" __________ 20__ г.

городской

в качестве ____________________________ получил ___________________ 20__ г.

1. Лично _______________________________________________ (подпись адресата)

2. Для передачи ___________________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции _______

3. Повестка не вручена вследствие _________________________________________

Лицо, осуществляющее доставку (вручение) письменной корреспонденции _______

___________________________________________________________________________

Четвертая страница